domingo, 9 de febrero de 2014

Hojas abandonadas y trajes a medida...

            El otro día leía y comentaba en casa de @_RaulFerrer sobre las famosas hojas de "ejercicios" que todo fisioterapeuta tiene en su consulta y pensé que podría ser un buen momento para reflexionar sobre ellas. Con mi estilo. A mi manera.

            Como decía, cualquier fisioterapeuta que se precie tiene en su consulta.... -o ahora en su ordenador o en su tablet, que mola más-,  unas 2456 figuras de ejercicios para repartir a sus pacientes... con dibujitos esquemáticos o con formas, con fotos, con descripciones, en blanco y negro, en color, animadas, en inglés, en catalán, diseñadas por un amigo, con el logo de la clínica en la que trabaja… ejercicios hasta el infinito y más allá… Dentro de un proceso de tratamiento antes o después algunos de esos ejercicios vienen "enseñados" al paciente, explicándoles sus bondades y marcando las pautas convenientes para realizarlos. Hasta aquí, todo normal.

            No voy a pararme a hacer un tratado sobre la prescripción de ejercicio terapéutico. Ya los hay. Lo único que quiero es reflexionar sobre algunas cosas que como fisioterapeuta me han ido llamando la atención. Cuando hablo de ejercicios para hacer en casa con mis pacientes, siempre intento explicarles la metáfora del traje. A algunos su médico le ha dado ya una hoja de ejercicios, o su vecino, o su instructor de-lo-que-sea. Otros te traen una hoja de internet (habría que regular el acceso libre a las páginas de salud... pero de eso hablaré otro día). Yo les explico que los ejercicios tienen que hacerse como un traje, a su medida, tachamos algunos, modificamos otros, añadimos alguno... hasta ahí nada extraño, imagino que la mayoría hacemos lo mismo...

            Lo que ya veo menos es "diseñar" ese traje con la persona. Saber cuánto tiempo va a usarlo por ejemplo, no vale cuanto tiempo nos dice que va a hacer los ejercicios,  hay que saber cuánto tiempo está dispuesto a dedicarles, REALMENTE;  saber para qué quiere usarlo, el traje puede ser perfecto, pero si el paciente no tiene ninguna motivación para salir de casa y ponérselo,  lo que sucederá al final es que a la hoja de ejercicios se la comerán las polillas en algún cajón.  Y sobre todo,  preguntarle al paciente cómo se siente con ese traje... podemos pensar que hemos cosido el traje más bonito del mundo, el más útil para esa persona, pero si al paciente no le gusta, si le tira la sisa, si se siente ridículo... será muy difícil que jamás se lo ponga... Ese como se siente no es un cómo se siente haciendo el ejercicio, sino entender si piensa que "tomar" ese ejercicio la va a ayudar. Nadie se toma unas pastillas que piensa que no le sientan bien... ¿Esto lo hacemos todos?

            Los ejercicios no son pastillas. Son hábitos. Y copiar el modelo de prescripción médica (tómese una pastilla roja en el desayuno, y la azul tres veces al día después de las comidas) para los hábitos (los estiramientos, según te levantes de la cama, y los ejercicios para reforzar 4 veces por semana, y haciendo 5 series de 8 repeticiones....) no puede funcionar, y de hecho no funciona en la mayoría de los casos... ¿cuántas veces nos hemos re-encontrado con pacientes que dejaron de hacer los ejercicios y vuelven por el mismo dolor que tenían? El que esté libre de pecado que tire la primera piedra. Y aunque eso pueda hacernos ganar más dinero, no deja de hacernos peores profesionales. Si el plan terapéutico que habíamos diseñado y que pensábamos que era perfecto es abandonado, a lo mejor no estaba tan bien diseñado ni era tan perfecto, ¿no?

            Para crear un hábito no valen las prescripciones. Hace falta conocimiento, ganas, tiempo y paciencia, y para eso hace falta implicar a las personas, conocerlas, escucharlas, motivarlas, entenderlas, saber ponerse en su lugar, validarlas... todos sabemos muchas cosas que son buenas y no hacemos (comer mejor, beber menos alcohol y dos litros de agua al día, hacer más actividad física, dormir las horas correctas, no fumar, desayunar bien y cenar poco, no mirar demasiado tiempo las pantallas luminosas de ordenador y tablet... ¿sigo?)..  ¿por qué pensamos que explicarle al paciente lo que es bueno será un argumento suficiente para que lo haga?... ¿pensamos que el pijama blanco nos da superpoderes? Un plan abandonado es un plan mal diseñado. Y los responsables del diseño somos los profesionales. Podemos seguir "echando culpas" a los pacientes. Pero los responsables somos nosotros.


Buena lectura.

5 comentarios:

  1. Hola Luis, llevaba unos días con ganas de comentar esta entrada desde que la leí. Ejemplificando con el tema de las hojas de ejercicio, en mi opinión tocas puntos capitales de nuestra relación con el paciente.

    Como leía esta mañana en la entrada de @arturosuch ( http://www.arturosuch.com/falsos-mitos-la-fisioterapia-es-cara/ ), la mayoría trabajamos en ámbito privado y en la ecuación tenemos que meter el componente clientelar. Supongo que a unos cuantos, bastantes o muchos, esto en ocasiones nos escuece... pero, guste o no guste, a mi juicio es una realidad lícita que hay que asumir.

    A raíz de esto, varias cosas:

    Un porcentaje considerable de pacientes tiene una percepción del fisioterapeuta (o de la fisioterapia) distorsionada. Uno de los responsables, en mi opinión y según mi experiencia, es el fisioterapeuta perpetuador: su línea es la de convertir al paciente en un individuo pasivo trasladándole falsas creencias sobre fisio-dependencia perpetua en forma de "mantenimiento". Endosa bonos, programa sesiones con mucha frecuencia, se pasa el MBPS por el forro y aleja al paciente de la consecución de metas y atribuciones que pueda conseguir por sí mismo.

    Imaginemos la metodología de base que queramos: masajista, ponedor de aparatos, manipulador vertebral en busca del trust...entremezclado con agujas, chinchetas, reiki o qué sé yo, un popurrí de todas. Con esto no demonizo ninguna de estas técnicas ( bueno algunas sí :) ), pero educando e incentivando al paciente-oveja como sujeto pasivo, ya tenemos la estructura de negocio montada y nuestro redil de pacientes. Lo jodido es que son muchos y muditos, pero muditos a sabiendas, pienso. Eso sí, no son tan muditos para anunciarse en Groupon y similares. Doloroso y terrible, bajo mi perspectiva.

    Como currante por cuenta propia en la privada, pienso que es lícito querer tener más pacientes, pero querer llegar a muchos pacientes potenciales o ser una opción viable para ellos es muy distinto a querer mantener una "cartera" de pacientes - clientes a toda costa o a costa de su perpetuación.

    Opinión personal: al paciente no se le puede perpetuar en base a un objetivo crematístico de llenar agendas. Eso es otra cosa que no se llama fisioterapia. La fisioterapia no termina en la camilla, el paciente tiene que saber que parte de nuestro trabajo es ayudarles a buscar su independencia fuera de consulta. Y, paradójicamente, ¡hasta es más rentable económicamente! Si somos capaces de que germine esa motivación de autoeficacia, el propio paciente valora tanto ese aspecto que él mismo genera un bucle en su entorno que con frecuencia termina por revertir hacia nosotros, de forma sana y sostenible para todos.

    Continúo...

    ResponderEliminar
  2. Este comentario ha sido eliminado por un administrador del blog.

    ResponderEliminar
  3. Una de las líneas en mi opinión muy válida y viable es la del ejercicio. En mi opinión es hasta fácil alimentarles con motivación extrínseca pero jodidamente difícil que lo lleven a cabo, en bastantes ocasiones. Las tablas y hojas a mi juicio están bien pero coincido que tenemos que ir más allá . Personalmente estoy probando a abordarlo un poquito en profundidad desde la entrevista clínica, pero lo tengo verde y tengo que matizarlo. En referencia al apartado de estilo de vida y autopercepción de estado de salud, enfatizo la practica de actividad física como medida terapéutica importante a valorar por el propio paciente, luego de algunas preguntas dirigidas a reforzar su locus de control:

    - A qué lo achacas? (siempre)
    - Objetivo de tto? (no siempre pregunto)
    - Haces ejercicio? (siempre)
    - Valorarías la idea de hacerlo? (no siempre)

    Otra alternativa paralela es trabajar con coterapeuta, Licenciado en CAFyD. Si el paciente no está informado de esta opción o servicio, tampoco se lo planteo en la primera consulta. Generalmente me parece agresivo, hay que tener en cuenta de que esa idea puede estar muy lejana en su cabeza o en muchos casos ni exista...él o ella vienen al fisio, no al entrenador personal, pero que sea una idea no concebida o lejana, no quiere decir que no se pueda plantear con tacto y que sea viable. El objetivo del coterapeuta es el mismo, enseñar en el autoentrenamiento, por denominarlo así.

    Huelga decir que no me refiero a generar un modelo de negocio que persiga vender la idea de binomio Fitness - Fisioterapia. Y tampoco debería generarnos ningún problema que sea el propio paciente el que quiera acudir regularmente a nosotros, desechando la idea de realizar actividad física.

    A grandes rasgos así lo veo: reparar la imagen dañada que tenemos en ocasiones, autoresponsabilizandonos y replanteándonos un abordaje honesto al paciente/cliente y por ende buscar vías de motivación extrínseca más eficaces, pudiendo en ocasiones enfocarnos hacia la coterapéutica.

    Me he extendido un montón, ¡ un saludo !

    @Pablo_KO

    ResponderEliminar
  4. Gracias por tu aporte Pablo, muchas de las cosas que mencionas las tengo ya "en el horno" para futuras entradas…
    El fisioterapeuta yatrogénico, para mí no es aquél que "hace daño" al paciente, sino aquel que con su comportamiento bloquea un proceso normal como es el continuo salud-enfermedad. ¿Ganar dinero? Sí, es uno de los objetivos de cualquier trabajo. ¿Hacerlo a costa de "mantener y crear" pacientes? No, no es ético. Tratar los síntomas no deja de ser como dar alimentos a los países en vías de desarrollo, bonito, pero menos útil que ayudarles a desarrollarse.
    Educar al paciente es parte de la fisioterapia, pero por desgracia se nos enseña poco durante la carrera y en la formación de Post-grado. Hemos mejorado en la formación técnica, metodológica y de base, pero comunicar, transmitir, educar al paciente sigue siendo uno de los campos aún por explorar. Y el modelo biopsicosocial nos obliga a ello.
    La Entrevista Clínica, ayer lo hablaba en el blog de @villovi_fisio es una herramienta más. Las preguntas, el como formularlas, los tiempos, tienen un sentido y una explicación. Y como todas las herramientas, si no se emplea bien, nos dará resultados equivocados.
    Para cerrar, y para no extenderme (prometo que lo haré más adelante), lo que tu llamas coterapéutica se llama medicina participativa, consiste en el trabajo en equipo con el paciente. La fisioterapia llega con retraso a este tipo de enfoque , que medicina y enfermería están intentando aplicar desde hace años, pero estoy convencido que nos permitirá ser más eficientes.

    Luis

    ResponderEliminar
  5. Gracias a ti también, Luis. Dos acotaciones a modo de punto final por mi parte:

    - Antes de educar al paciente pienso que tenemos que educarnos a nosotros, indivualmente y como colectivo. Es realmente prioritario y lástima que, como comentas, eso no se explique en las facultades, generalmente.

    - No sé si establecer paralelismos con la medicina/enfermería es siempre lo más idóneo, en mi opinión. Creo que compartimos objetivo en cuanto a la búsqueda de la mayor funcionalidad del paciente pero en cuanto a paradigma tiendo a vernos en un plano mucho más afín al LCCAFyD, al menos en lo que se refiere al ámbito privado (como comentábamos, la mayor parte).

    El aspecto participativo del paciente debería ser conditio sine qua non, sean cuales (o cuantas) sean las unidades asistenciales que conformen el equipo...de forma implícita es lo que apuntaba cuando criticaba la concepción del paciente-oveja como sujeto pasivo.

    Aquí lo dejo también, un placer interactuar contigo.

    Saludos!

    @Pablo_KO

    ResponderEliminar