El Kobayashi Maru y la Fisioterapia

Hoy voy a hablar de infidelidad y de simulación. Fue hace un mes o así. Le he sido siempre fiel desde que la vi por primera vez en la calle Fuencarral, en unos cines que ya no son cines. Pero el verano y las posibilidades infinitas de internet es lo que tienen... muchas oportunidades y al final, claro, caes. La culpa la tuvo Amazon, con aquello de "recomendaciones basada en lo que has visto"... y yo caí y me subí a la nave Enterprise con el capitán J.T. Kirk..... espero que Vader y el Halcón Milenario me perdonen (¿en qué infidelidad estabais pensando?).

Y descubrí un concepto interesante, que los Trekkies conocen bien. La prueba del "Kobayashi Maru"... una simulación para que los cadetes de la Flota Estelar se preparen para situaciones de combate particularmente complicadas... (no voy a hacer más spoilers, si yo he llegado hasta los cuarenta sin saber lo que era... hay tenéis a Amazon encantado de proponeros películas). 

Junto con mis compañeros de claustro llevamos ya un par de años trabajando en la Simulación en el aprendizaje en Fisioterapia. Así que cuando descubrí el Kobayashi Maru, pensé lo mismo que David Barranco en este hilo de twitter. Que todos los futuros fisioterapeutas ya están tardando en subirse al Enterprise.

¿Qué es la Simulación? Pues básicamente una herramienta educativa que intenta reproducir lo mejor posible aspectos de la realidad clínica y que se basa en el aprendizaje experiencial. Situar a los cadetes, perdón, a los futuros fisioterapeutas, ante situaciones con las que puedan encontrarse el día de mañana. Como muchas veces nos pasa, a veces creemos que lo que llevamos haciendo tooooda la vida es simulación.... en el fondo, la fisioterapia se basa mucho en el aprendizaje haciendo (el Learning by doing que le mola tanto a los anglófilos)... ¿no es eso simular? pues no, darle un masaje a tu compañero, o ponerle un vendaje, o hacerle una movilización, no es simulación, sentarse delante de un papel y resolver un caso clínico, tampoco es simulación, son estrategias para aprender algunas cosas, pero no es simulación. Por hacer una clasificación rápida, estarían más cerca del aprender a hacer mientras la simulación tiene más que ver con el aprender a ser.  La simulación tiene sus propias reglas y sus propias bases, y seguro que si las conocemos, todos podemos ser un poco mejores como docentes.

Si tuviera que elegir cuales de esas bases de la Simulación como herramienta de aprendizaje son las más importantes me quedaría con las tres siguientes. La primera, tener claro cuales son los objetivos. Si mi objetivo es que todos los alumnos aprendan a hacer un vendaje de tobillo..... tengo otras herramientas mejores para enseñárselo. La simulación puede valer para que la persona aprenda a identificar los aspectos importantes de una situación, por ejemplo. La segunda, tener claro cómo se gestiona un Debriefing. Lo que hace que la simulación deje de ser un juego (todos nos hemos subido en algún simulador y eso no nos ha convertido en pilotos de aviones, de coches o de motos) y se convierta en una herramienta educativa, es la gestión del aprendizaje después. ¿Qué ha pasado? ¿Por qué se han hecho las cosas así? ¿Se podrían haber hecho de otra manera? ¿Qué hubiera pasado al hacerlas de otra manera? Ese momento de reflexión guiado, permite un aprendizaje de calidad muy alejado de lo que habitualmente hacemos encima de las camillas. Es más fácil decirlo que hacerlo.

Y me dejo como tercera parte algo que me ha enseñado mi compañera Ana Ramírez. ¿Cuándo hacer Simulación? Pues lo explica muy bien este gráfico del artículo de Chiniara et al (ya sabéis que yo soy poco de artículos científicos en este blog, pero por si acaso queréis echarle un vistazo, os dejo el link al artículo completo). A ver si soy capaz de resumirlo.

Pues básicamente deberíamos intentar enseñar en simulación todas aquellas situaciones que es poco probable (low opporunity) que se den en la práctica clínica real, pero cuyas consecuencias para los pacientes puedan ser muy graves (high acuity)... Exactamente lo que pasa en el Kobayashi Maru. Banderas rojas, gestión de pacientes difíciles, patologías muy raras y en las que hacer un diagnóstico o una derivación correcta pueden marcar la diferencia... No es cuestión de poner a simular lo que nosotros queramos, sino aquello que es realmente útil para el alumno. Lo otro, si me pasáis el retruécano es una simulación simulada (y en diferido).

Larga vida y prosperidad

Derivando X

Hoy toca hablar de razonamiento, así que espero que los que de verdad saben del tema, gente como Edu, Rubén, Pablo, Arturo... si me leen, que me perdonen, o me corrijan. O que me perdonen y me corrijan.

Hace algunos años empecé a dar clase en la Universidad (sí, esos sitios donde los alumnos se matriculan y normalmente recuerdan que van a clase, que hacen exámenes, que entregan trabajos, ejem). Me empezó a pasar una cosa de manera frecuente en las lecciones. Planteaba un caso clínico. Muchas de las veces real, sucedido algunas horas o algunos días antes en mi consulta. Los estudiantes debatían, pensaban, razonaban. Hacían preguntas. Y poco a poco iban generando sus hipótesis. Otras veces generaban hipótesis directamente a bote pronto, así, casi sin pensar, la mayor parte de las veces relacionadas con lo que acabábamos de ver en clase, con algo que otro profesor les había comentado, o basadas en su propia experiencia. Hasta ahí, todo normal. Lo que me llamaba la atención era que muchas veces no planteaban hipótesis que, aunque al final no se confirmasen, cualquier fisioterapeuta hubiese formulado. Tardé algunas clases en darme cuenta en que ese era justo el detalle. Eran alumnos y no profesionales. Desconocían todavía muchas de las patologías posibles. No habían acumulado en su cabeza patrones clínicos suficientes.

Somos lo que ellos alcanzan... ¿o quizás alcanzamos lo que ellos son?. Reflexiones de Yoda

A los profesionales, con el paso del tiempo, se nos automatizan los procesos. Paciente nuevo, registro, anamnesis, y nuestra cabeza empieza ora a rastrear, ora a dejarse llevar por intuiciones. Generamos hipótesis que descartamos con una pregunta y otras que llegarán exitosas hasta la fase de exploración. Pero metemos la pata sin darnos cuenta (esto es un sesgo, los que saben le pondrán nombre, pero no es mi objetivo). No nos damos cuenta de que nos puede pasar lo que yo veía en los estudiantes. Hay hipótesis que no formulamos. Algunas por desconocimiento (da igual cuantos años pasen, el conocimiento adquirido nunca será total), otras simplemente porque en ese momento el "archivo" hipótesisX.causa no está disponible en nuestras estrategias de búsqueda cerebrales. Y no basta con pensar más o concentrarse más. No aparece. Y como no somos conscientes de que en ese momento se ha perdido, no podemos buscarlo.

Y claro, ante una hipótesis no presente no puedo hacer nada. No puedo contrastarla, no pudo falsarla, no tengo un test.... simplemente me pasa como a mis estudiantes, tengo un agujero negro. Es cierto que la mayor parte de las veces, a estas alturas de la película, no sucede nada. Pero como dice mi compadre en #EstrategiaCSA, Raul Morillo, a veces los fisioterapeutas hacemos más FBR que FBE. (FBR, Fisioterapia Basada en el Riesgo, Raúl... me encanta). No, no hablo de descartar banderas rojas, esas parece que ya las hemos integrado en la práctica clínica, aunque no sepamos muy bien que hacer con ellas. Hablo de algo más complicado porque es menos peligroso. ¿Y si lo que le pasa al paciente no es ninguna de las cosas que yo creo? Ya sabemos que a veces las cosas mejoran a pesar de los sanitarios. Y acabamos por creernos que el paciente mejora porque he sabido diagnosticarle bien. (Otro sesgo, como arriba, no importa tanto su nombre como ser consciente de que nos puede pasar a todos).

Ahora cuando exploro tengo siempre presente los archivos hipótesisA, hipótesisB.... y siempre un archivo hipótesisX... para que digan que los estudiantes no nos enseñan cosas. Basta estar pendiente. De lo que dicen. Y de lo que no dicen. 

Muchas gracias y buena lectura.

Non plus ultra

Fue ayer. Fue hace un año. Fue en una clase de Terapia Manual. Fue en una de Terapia Física. Es todos los días. En primero de carrera. A veces más adelante. Un trabajo que realizar, una búsqueda que hacer. El grupo de trabajo se reparte las tareas y empiezan con toda las energías. Buscar es fácil. Esto me va a subir la nota.

Les miro con atención durante ese momento, porque los años me han enseñado que está a punto de pasar algo mágico, algo que si son listos y están despiertos les cambia para siempre. Pasan diez o quince minutos. Y algunas caras empiezan a cambiar. La chica morena de los rizos se despeina, el alumno de bíceps inmensos suda como si estuviese haciendo flexiones, las miradas empiezan a perderse. Antes o después alguno de ellos me llama y me dice "he buscado pero no he encontrado nada"... "Me dices lo que tengo que poner aquí"... "esto no se puede encontrar".

Nos hemos acostumbrado al mundo Google. Pongo mi pregunta en el buscador y mi respuesta está allí, justo debajo de la publicidad. No tengo que hacer nada más. Dónde pasar las vacaciones. Cómo viajar hasta Sebastopol. Cuál es el mejor sitio para comprar estas zapatillas. Cuál es el tratamiento mejor para cualquier patología. Navego un poco. Primera  opción, segunda, tercera, nunca más allá de la primera página de Google. Y si no está allí, no existe. La zona inferior de la primera página del buscador son las nuevas columnas de Hercules. NON PLUS ULTRA. Y más allá el miedo. La sensación de vacío. De que no existe lo que busco. De caer infinitamente por el precipicio.

Somos lo que ellos alcanzan

En ese momento delante del alumno toca pararse. Bienvenidos. YO NO SE. Sí, soy vuestro profesor. Sí, la universidad, la casa de la ciencia (o al menos eso debería ser) me ha puesto aquí, a vuestro servicio Y NO SE. Pero mi servicio no va a ser deciros lo qué estáis buscando. Mi servicio va a ser gestionar vuestra impaciencia. Enseñaros que no todo se consigue con dos clicks, ni tan siquiera con dos clicks correctos. Sí, luego llegarán los operadores boleanos y quizás, solo quizás, sea más fácil, pero hoy toca algo más básico. Hoy toca que aprendáis a buscar. Hoy toca que aprendáis a no encontrar. Hoy toca que aprendáis a tener paciencia. Que aprendáis a usar un cedazo, a separar el grano de la paja. Que aprendáis a reconocer cuál es le hilo del que hay que tirar y cuál es el que no lleva a ningún sitio. YO NO SE os he dicho. PERO SE. SE que algunas cosas no son inmediatas. SE que lo difícil es ser capaz de llegar a un sitio al que quieres llegar sin que la voz del navegador te indique en cada cruce hacia donde tienes que girar. SE la satisfacción que da encontrarse una pepita de oro después de horas y horas de búsqueda. SE la rabia de seguir una pista equivocada. SE que hay un más allá, que la Tierra no es plana sino esférica, y que vuestra búsqueda no acabará nunca.

Bienvenidos. Es la búsqueda lo que os hará mejores profesionales. El hallazgo será circunstancial.

Muchas gracias y buena lectura.