Derivando X

Hoy toca hablar de razonamiento, así que espero que los que de verdad saben del tema, gente como Edu, Rubén, Pablo, Arturo... si me leen, que me perdonen, o me corrijan. O que me perdonen y me corrijan.

Hace algunos años empecé a dar clase en la Universidad (sí, esos sitios donde los alumnos se matriculan y normalmente recuerdan que van a clase, que hacen exámenes, que entregan trabajos, ejem). Me empezó a pasar una cosa de manera frecuente en las lecciones. Planteaba un caso clínico. Muchas de las veces real, sucedido algunas horas o algunos días antes en mi consulta. Los estudiantes debatían, pensaban, razonaban. Hacían preguntas. Y poco a poco iban generando sus hipótesis. Otras veces generaban hipótesis directamente a bote pronto, así, casi sin pensar, la mayor parte de las veces relacionadas con lo que acabábamos de ver en clase, con algo que otro profesor les había comentado, o basadas en su propia experiencia. Hasta ahí, todo normal. Lo que me llamaba la atención era que muchas veces no planteaban hipótesis que, aunque al final no se confirmasen, cualquier fisioterapeuta hubiese formulado. Tardé algunas clases en darme cuenta en que ese era justo el detalle. Eran alumnos y no profesionales. Desconocían todavía muchas de las patologías posibles. No habían acumulado en su cabeza patrones clínicos suficientes.

Somos lo que ellos alcanzan... ¿o quizás alcanzamos lo que ellos son?. Reflexiones de Yoda

A los profesionales, con el paso del tiempo, se nos automatizan los procesos. Paciente nuevo, registro, anamnesis, y nuestra cabeza empieza ora a rastrear, ora a dejarse llevar por intuiciones. Generamos hipótesis que descartamos con una pregunta y otras que llegarán exitosas hasta la fase de exploración. Pero metemos la pata sin darnos cuenta (esto es un sesgo, los que saben le pondrán nombre, pero no es mi objetivo). No nos damos cuenta de que nos puede pasar lo que yo veía en los estudiantes. Hay hipótesis que no formulamos. Algunas por desconocimiento (da igual cuantos años pasen, el conocimiento adquirido nunca será total), otras simplemente porque en ese momento el "archivo" hipótesisX.causa no está disponible en nuestras estrategias de búsqueda cerebrales. Y no basta con pensar más o concentrarse más. No aparece. Y como no somos conscientes de que en ese momento se ha perdido, no podemos buscarlo.

Y claro, ante una hipótesis no presente no puedo hacer nada. No puedo contrastarla, no pudo falsarla, no tengo un test.... simplemente me pasa como a mis estudiantes, tengo un agujero negro. Es cierto que la mayor parte de las veces, a estas alturas de la película, no sucede nada. Pero como dice mi compadre en #EstrategiaCSA, Raul Morillo, a veces los fisioterapeutas hacemos más FBR que FBE. (FBR, Fisioterapia Basada en el Riesgo, Raúl... me encanta). No, no hablo de descartar banderas rojas, esas parece que ya las hemos integrado en la práctica clínica, aunque no sepamos muy bien que hacer con ellas. Hablo de algo más complicado porque es menos peligroso. ¿Y si lo que le pasa al paciente no es ninguna de las cosas que yo creo? Ya sabemos que a veces las cosas mejoran a pesar de los sanitarios. Y acabamos por creernos que el paciente mejora porque he sabido diagnosticarle bien. (Otro sesgo, como arriba, no importa tanto su nombre como ser consciente de que nos puede pasar a todos).

Ahora cuando exploro tengo siempre presente los archivos hipótesisA, hipótesisB.... y siempre un archivo hipótesisX... para que digan que los estudiantes no nos enseñan cosas. Basta estar pendiente. De lo que dicen. Y de lo que no dicen. 

Muchas gracias y buena lectura.

Reflexiones sobre #RCMAD17

Nos estaba dando envidia. Bueno, por lo menos a mi. Ver al resto de Colegios organizando o colaborando en eventos interesantes (Sevilla, Barcelona, Alicante... hasta Valladolid) y con ponentes internacionales y ver que aquí en Madrid ni una cosa ni la otra. Así que cuando vi lo de Simposio de Razonamiento Clínico y leí Jones mentalmente di las gracias varias veces. Por traer a Jones, por atreverse con un evento que ponía el Razonamiento Clínico en el centro del tablero. Por organizar algo "a lo grande". Como a veces pasa, de las expectativas a la realidad, hay un mundo.

¿Cubría el seguro el riesgo de caídas?
¿Analizó Yeung el efecto contexto?
¿Debería Mark Jones trabajar la flexibilidad? 

La realidad, o al menos mi percepción de la realidad, es que el Simposio estuvo bien, no es fácil organizar un evento para cuatrocientas personas, gozar de espacios, respetar tiempos, conseguir traductores de calidad (incluso los simultáneos, que suelen ser uno de los puntos débiles de muchos congresos), dar espacio a las preguntas y al debate, conseguir la participación de los expertos, grabarlo todo para ofrecerlo posteriormente en el canal de televisión (precisamente por eso no voy a hacer el resumen de las ponencias, allí las tendréis, mi top-four fueron Jones, Yeung, Torres y Fondevila)... en resumen, muchas cosas bien.

Pero la realidad, o al menos mi percepción es que hubo cosas mejorables. La primera, o me sobraron ponentes o me sobraron horas de congreso. No todo lo que se habló estaba realmente relacionado con el Razonamiento Clínico, ni todos los que hablaron estaban a la altura de un encuentro internacional. Quizás se debe a los "favores" habituales en estos casos, pero fueron flacos favores. O  quizás a la necesidad de hablar siempre de las mismas cosas, pero Cuando le añades  unas patatas fritas de bolsa a un chuletón de primera, las patatas no mejoran y el chuletón empeora. Es cierto que hablar dos días de RC en fisioterapia puede ser mucho, se pueden hacer dos cosas, "rellenar con lo de siempre" o traer a expertos (nacionales o internacionales) del RC, no necesariamente de la fisioterapia. Quizás si queremos mejorar el razonamiento lo que necesitamos es aprender a razonar, a gestionar la toma de decisiones, y a eso nos pueden enseñar psicólogos, médicos, no hay que tener complejos en pedirle a los que saben que nos enseñen. De la misma manera que si queremos enseñar a educar lo que nos hace falta es teoría de la educación (gracias Mark Jones por decirlo tan clarito).

Hace años en un pueblecito de la costa ligure, Noli, cené en un restaurante que se llamaba "Bocon du Pre" (Bocado del cura). Cuando fui a pedir el café el propietario-camarero-cocinero me dijo que no tenía máquina de café. Que no tenía espacio para una buena máquina y que poner un mal café era acabar una comida maravillosa (y tenía razón, la comida era maravillosa) con algo que no estaba a la altura. Nos ofreció un licor y quedó divinamente. Pues algo parecido me pasó el sábado. El panel de expertos hubiese podido ser una guinda perfecta y se quedó en un casi que me dejó mal sabor de boca. Creo que para la moderación del mismo hacia falta una figura experta, no una figura política en pre-campaña electoral, decisamente una figura que hubiese podido mantener el debate dentro del tema del Symposio, sin dar espacio a políticos de otras comunidades haciendo demagogia barata.... (curioso como aplaudimos la gente, todos sabemos que los Colegios no pueden tocar los convenios, pero es ver a un político decir lo que la gente quiere oír y te das cuenta de lo fácil que es manipular a la gente). Quizás utilizar la beca de formación por el uso de las RRSS para crear preguntas a lo largo de los dos días que sirviesen para ese panel hubiera podido ser una buena idea. Lo que está claro es que el panel de expertos de un simposio internacional no era el punto para decir que la orden CIN no se toca, o para contarnos la historia del Inzitan. O si era el punto para responder a eso, también lo era para expresar el posicionamiento del Colegio cuando se le preguntó sobre las pseudociencias. Lo dicho, el panel de expertos era un momento para los expertos. Para lo otro ya están las Asambleas o las #fisiocañas.

Para ir acabando. Había 400 fisioterapeutas inscritos en el evento. Conozco gente que no se apuntó porque no quedaban plazas. ¿Dónde estaban los que no acudieron? Le pedimos responsabilidad a un Colegio, pero hay que saber estar a la altura.

Lo que no se llenó fue el curso de Mark Jones, y ni siquiera los talleres.... eso da para otra entrada. Yo de comunicación se poco, pero parece ser que aquí los mensajes no llegaron al público objetivo, la gente no se enteró del curso, no se enteró del taller... espero que en José Picón anden preguntándose los motivos...

Muchas gracias y buena lectura.

Esas incoherencias adolescentes.

Ponemos en la puerta "Fisioterapia Manual Avanzada". Pero dentro seguimos haciendo masaje. Y Cyriax.

Le explicamos a nuestro paciente que no se tiene que preocupar si en la resonancia magnética aparece una hernia, porque las pruebas de imagen no tienen relación directa con sus síntomas. Pero luego le hacemos una ecografía.

Nos ponemos como energúmenos si a una esteticista le da por hacer un masaje a uno de nuestros pacientes. Pero nos parece lo más normal del mundo quitarle la leche y los tomates de su alimentación. O tratar fobias.

Nos encanta decir que no nos hace falta el diagnóstico médico para trabajar. Pero luego nuestro argumento para justificar nuestra primacía en el ejercicio terapéutico es "Si hay patología (ergo diagnóstico médico) es nuestro."

Sabemos perfectamente que los tendones responden principal y casi exclusivamente a los estímulos de mecanotransducción. Pero le seguimos soltando descargas como si fuese un tratamiento de electroshock.

Se nos llena la boca hablando de razonamiento clínico y educación terapéutica. Pero solamente llenamos los cursos que hablan de técnicas.

Criticamos sin parar a nuestras instituciones profesionales. Pero a las asambleas acude un 1%.

Somos muy buenos diciéndole al resto de profesionales que tienen que derivarnos pacientes. Pero con tanto derivar nos hemos convertido en "todoterapeutas" y nosotros no hacemos lo mismo.

Reivindicamos el cambio de paradigma y el movimiento activo. Pero seguimos poniendo la camilla en el centro de la sala.

Muchas gracias y buena lectura.

Una historia de técnicos y tornillos

El señor Brown estaba muy contento. Su empresa había adquirido un datacenter nuevo para gestionar todos sus negocios. La cifra que había pagado quedaba en completo secreto, aunque todos en la empresa sabían que era una cifra elevada, estaban convencidos de que el nuevo datacenter les permitiría ser mucho más eficientes y conseguir sus objetivos.

Durante unos días el datacenter funcionó perfectamente, los servidores servían para lo que tenían que servir y la empresa consiguió unos resultados que nunca había conseguido antes. El señor Brown paseaba como un terrateniente orgulloso a lo largo de la planta del edificio donde habían construido el datacenter. Ahora sabía que aquel gasto estaba bien justificado.

Al tercer día (las cosas en las historias siempre pasan al tercer día, debe ser una norma no escrita de los relatos) el datacenter dejó de datacentear como debía. Y el señor Pink, responsable del mismo, llamó a los técnicos antes de que el señor Brown llegase. Sabía bien que su puesto en la empresa dependía de que el datacenter funcionase como era debido. Enseguida llegaron los técnicos, con sus maletines y con sus portátiles, con sus tablets, con sus apps y con sus programas. En un tris tras le pusieron un parche al programa y el datacenter, y el señor Pink con él, volvió a respirar. El señor Brown podía estar tranquilo. La factura de los técnicos solo habían sido taytantosmil.

Pasaron unos cuantos días y se repitió la historia: servidores que no servían, el señor Pink que se volvía azul y los técnicos corriendo para poner un parche de nuevo. Y todavía pasó varias veces más, hasta que el señor Brown, cansado de datacenter, de técnicos y de parches, la siguiente vez que el invento se estropeó, llamó a su viejo amigo, el señor Red. 

Cuando el señor Red llegó, ya estaban allí los técnicos discutiendo sobre que parche iban a poner esta vez. El señor Red le preguntó al señor Pink que había sucedido en las otras ocasiones, luego sacó de su vieja mochila un amperímetro y un buscapolos y empezó a caminar por toda la planta, poniendo el amperímetro un poco aquí y un poco allí... el señor Pink lo fue siguiendo en silencio, pero sin quitarle tampoco un ojo a los técnicos, que en ese momento estaban ya discutiendo sobre el sexo de los terabytes.

Llegado a un determinado punto, el señor Red sonrió mientras miraba el resultado del amperímetro. Entonces y solo entonces cogió su buscapolos y comprobó que lo que decía el amperímetro era cierto. Volvió a su mochila, cogió un viejo destornillador, arregló un enchufe y el datacenter volvió a datacentear.

Muchas gracias y buena lectura

Comiendo en Málaga... algo mejor que los espetos.

            Hoy era día de fiesta. Y como era día de fiesta me fui a comer con unos amigos. ¿Qué amigos? Unos fisiofrikis como dice mi chica.  Los de Fisioterapia Sin Red, que celebraban el día grande del pueblo, #1NFSR lo llaman. ¿El lugar elegido? Málaga. ¿Los anfitriones? Esplendidos, con todo a pedir de boca. ¿Los cocineros? Excelentes ¿El menú? A la altura de los paladares más exquisitos. Y como ahora todos estamos muy puestos en masterchefes y topchefes, pues eso, que me voy directo a contarles la comida.

De Primero: Trampantojo de collarín

            Es lo que tienen los trampantojos, que una vez que los ves hechos, pues parece muy fácil, de eso que te vienen ganas de decir "eso lo puedo hacer yo si me pongo, y además, sin esforzarme". Pero hay que ponerse. Y no todos lo pueden hacer. Y muy pocos sin esforzarse. A Elena Bueno le dieron uno de los ingredientes más complicados en la cocina de la fisioterapia: el paciente que no quiere ser tocado. Y se lo aderezaron con un aliño que complicaba la situación: 150 pares de ojos que le pedían a gritos que lo tocase. Y con esos ingredientes hizo lo mejor que podía hacer, llevar el tratamiento hacia un no tocar. Como dicen los Chicotes y los Pepes: al producto tienes que darle lo que pide el producto. Y cuando nos toca un paciente que no quiere ser tocado, quizás no hay que olvidar ese "pequeño" detalle. Tocar todo lo necesario y lo mínimo imprescindible.

            Cuando luego nos contó como había cocinado el plato aprecié mucho mejor su preparación y la dificultad que había detrás. Y sobre todo me dejó una píldora para reflexionar a partir del lunes. ¿Por qué demonizamos la estabilización pasiva en la columna cervical a la vez que la justificamos en muchas otras partes del cuerpo, como por ejemplo el tobillo? Si  un tobillo es inestable (no hipermóvil, inestable) colocar un vendaje funcional que lo estabilice pasivamente no sorprendería a nadie.... y entonces...  ¿por qué nos llevamos las manos a la cabeza (nunca mejor dicho) ante un trampantojo de collarín?. Pues eso, a pensarlo.

Valoración del plato: retrogusto poderoso.

De Segundo:  Ternera gallega con Atún de Almadraba.

            Me lo habían dicho: Carlos Rodríguez cocina bien y enamora al auditorio. Dicho y hecho. De lo segundo no voy a hablar, ya quedan de muestra algunos tuits en los que mis compañeras se lo repartían cual botín de guerra, un trocito para cada una, (si los chicos hubiésemos dicho algo así de Elena, nos hubiesen dicho de todo, pues desde aquí lo digo yo ahora, Elena, tú no te achantes, que tienes tantos fans como Carlos). Del plato que preparó no puedo no opinar. Alguno dirá que si te dan un buen producto es imposible hacer algo malo con ello. No estoy de acuerdo. Algunos pacientes son como las trufas blancas de Alba, deliciosas e increíbles, pero tremendamente delicadas y difíciles de manejar. Pues ese fue el ingrediente estrella de su menú. Un paciente en apariencia ideal, pero que en manos equivocadas o poco atentas podría resultar muy difícil de tratar.

            Un baile. Una obra de ciencia (que no de arte). Mimando al producto, sabiendo en cada momento que es lo que el producto necesita. Respetando una de las máximas de los buenos cocineros, y que debería estar colgada en las consultas de todos los fisios "No añadas más sal de la que hace falta, que luego no hay manera de quitarla". Hacer más no es hacer mejor. Su diálogo continuo con el paciente no es una técnica de fisioterapia. Pero si no se tienen esas capacidades las técnicas a veces se quedan en agua de borrajas.

            Y del mismo modo que no hay carnes o pescados, sino comida, Carlos nos enseñó, (sin educarnos) que no hay neuro y trauma, sino personas. A ver si a fuerza de que nos lo repitan vamos haciendo la digestión.

Valoración del plato: Una de esas ocasiones en las que la comida (o la fisioterapia) va más allá de su función primaria y alcanza valores estéticos (y sin dejar de alimentar).

De Postre: Deconstrucción de Fisioterapia.

            Azúcar. Huevos. Harina. Con esos tres ingredientes se cocinan la mayor parte de los postres. Si no sabes muy bien que hacer con ellos te hará falta añadir otros ingredientes: vainilla, frutas, chocolate... que complican la receta pero enmascaran las debilidades. En la fisioterapia pasa lo mismo. Anatomía. Biomecánica. Valoración. Claro que si no tienes todo eso controlado te hacen falta un montón de técnicas para rellenar la sesión. Pues Lluís Puig hizo exactamente eso, quitar todos los adornos y volver al ABC de la fisioterapia: anatomía (de primero), biomecánica y fisiologia articular (ídem), y valoración (ídem de ídem). Y solo con eso y sin adornos nos presentó el postre que todos queremos saber hacer y que no nos cansamos de comer. Un paciente que está a punto de operación y que descubre que no se va a poner la bata de quirófano.

            Que un cocinero como él diga tranquilamente que a un paciente podría hacerle unos activos asistidos, que llame a un ejercicio arremangar, que diga que pondría una electroterapia para potenciar, que relaje un hombro mirando al tendido como quien no quiere la cosa y que consiga que los comensales nos lo comamos todo con gusto y asintiendo demuestra que ser fisioterapeuta no es acumular técnicas ni decir palabras raras, como ser cocinero no es tener muchos cacharros en la cocina ni complicarse la vida con nitrógeno líquido o electrolísis varias.

Valoración del plato: equilibrio perfecto entre sabor, presencia y aporte energético. El postre de los campeones....

Se que el menú continuó, que hubo licores y café. Me quedé con ganas de probarlo. Alguno de los comensales lo contará. Pero yo ya estaba lejos, en un avión, pensando en todo lo que tengo que desaprender para seguir aprendiendo.

Muchas gracias y buena lectura.

Principios Básicos de Electroterapia. ¿Por qué no nos gusta?

A los fisioterapeutas no les gusta la electroterapia.

            Ahí va otra de esas afirmaciones tremendas. Repetidas. Lapidarias. Y ciertas. ¿Cierta? ¿Por qué? Seguro que alguno responde que porque no funciona... pero para eso ya escribí el post anterior. Y entonces... ¿por qué no nos gusta la electroterapia?

            Vamos por partes. Que a un fisioterapeuta no le guste la electroterapia no tiene en si mismo nada de particular, del mismo modo que hay compañeros a los que no le gusta trabajar con técnicas invasivas, con niños, con manipulaciones o con masajes, o igual que hay gente a la que no le gusta la carne, el pescado, o los huevos. Hablando de huevos, es como si a Ferran Adrià no le gustase hacer huevos fritos y prefiriese hacer esferificaciones. Llamativo. Curioso. Pero nada más que eso. El problema es si a ningún cocinero del mundo le gustase hacer huevos fritos (siempre estará Lucio para resolverlo). Eso sería extraño. Y sin sentido. Pues eso es lo que nos pasa. Que no nos gusta hacer huevos fritos. Pero tampoco queremos que otros los hagan, no vaya a ser que les salgan bien y la gente empiece a pedir huevos fritos cuando viene a consulta. 

            Ya os dije que este año he tenido tiempo de reflexionar y conversar con algunos compañeros sobre preguntas "eléctricas"... y tengo ganas de compartir algunas respuestas...

- la electroterapia no nos gusta porque no le gustaba a los profesores que nos la enseñaron.

            Como les pasa a los niños, que si de pequeños han visto que en casa nunca se leía un periódico determinado, y si además sus padres les decían que ese periódico no valía para nada, es muy difícil que de mayores lo compren. Pues eso. Profesores que cuando te enseñaban como funcionaba una corriente lo hacían con la misma pasión con la que hubiesen hablado de la reproducción de la ameba salvaje en el Atlántico Norte (y con mucho menos conocimiento) y que te decían que eso era una tontería. Así es muy difícil que algo llegue a gustar. Profesores que te decían que ellos nunca usarían la electroterapia porque la "verdadera" fisioterapia era la terapia manual... No, ninguno de nuestros héroes cuando estudiábamos blandía un ultrasonido en una mano y unos electrodos en la otra.

- la electroterapia no nos gusta porque no la entendemos.

            Esto es hijo de lo anterior. Si no sabemos lo que sucede es muy difícil que lleguemos a apreciar la importancia y la utilidad de ciertas cosas. Hablando de fisioterapia, puede no gustarme el Drenaje Linfático Manual, pero no puedo no reconocer y apreciar los beneficios que aporta en ciertas patologías. Es como si delante del Guernica, o de la Iliada, no fuesemos capaces de entender lo que aportan, más allá de nuestras preferencias. Para poder opinar de algo hay que conocerlo bien. Y por mucho que la electroterapia sea una competencia exclusiva de los fisioterapeutas... pocos pueden decir que la entienden... y claro, si escogemos las terapias porque nos gustan o no nos gustan, todo eso del razonamiento clínico ya os digo dónde va a acabar...

- la electroterapia no nos gusta... porque nos quita protagonismo...

            Vamos a decir la verdad. A veces los fisioterapeutas vamos un poco de divos, de "arreglar con las manos aquello que no funciona" (luego nos preguntamos porque la gente nos confunde con chamanes, o porqué la gente confunde a los chamanes con fisioterapeutas, igual la respuesta tiene que ver con esto). Claro. Las "terapias instrumentales físicas" (toma eufemismo para no decir electroterapia) nos hacen parecer algo menos divinos... qué aburrido es eso de que el centro del tratamiento no sean nuestras manos y sea una lamparita, o una maquinita que hace bip bip... y sobre todo... ¿qué bajón a nuestro ego, no? (menos mal que en internet no se pueden dar -1, que si no, esta afirmación se iba a hinchar a recibirlos) Pues noticias frescas para los que todavía no lo han asumido... no son nuestras manos las que curan,... y si no son nuestras manos, qué más dará hacer una manipulación, un ultrasonido, o enseñar un ejercicio. Nuestra obligación es buscar la mejor terapia para el paciente, no la que más me guste a mi...

            Muchas gracias y buena lectura.

Razonamiento. Razonamiento científico. Razonamiento clínico.

"Nosotros somos seres racionales. De los que toman las raciones en los bares"

            Creo que no he oído una definición mejor sobre la racionalidad humana que esta frase de Julián Hernández, un gran filósofo español de los años ochenta, de la corriente de pensamiento conocida como Siniestro Total. ¿Por qué cito esta máxima? Porque quiero razonar sobre el razonamiento (valga la redundancia) ahora que parece que está de moda.

            ¿Qué es razonar? Recuerdo que en EGB mi profesora de lengua, la señorita Ángela, me decía siempre que si quería saber lo que significaba una palabra me fuese al diccionario.  Así, según el DRAE, razonar es "discurrir, ordenando ideas en la mente, para llegar a una conclusión" o "hablar dando razones para probar algo". Vamos, que en principio razonar es algo que a priori hacemos todos. Y entonces no se entiende muy bien todo este revuelo sobre el razonamiento. Yo soy clínico. Yo razono. Mi razonamiento es clínico. Así de simple podría parecer.  No es así.

            Pero la verdad es que las cosas no son siempre tan simples, y razonamientos hay de muchos tipos, incluso demasiados sin-razonamientos.  Como dice el título de la entrada voy a hablar del razonamiento científico y del razonamiento clínico.  Para empezar, el razonamiento científico tiene algunas características propias, que lo hacen muy diferente de cualquier otro tipo de proceso mental, (por ejemplo el que he seguido para sentarme a escribir esta entrada). La primera diferencia del razonamiento científico está en su objetivo. No pretende encontrar el camino más corto para llegar a un destino, ni justificar qué película ver esta tarde. El razonamiento científico pretende producir ciencia. Parece una afirmación innecesaria. Y a priori puede parecer poco práctica. Pero producir ciencia es indispensable y siempre práctico.

            Otra diferencia importante del razonamiento científico respecto a otros razonamientos es su proceso de creación. El razonamiento científico no siempre nace de un problema concreto. Puede nacer también de una idea, de una intuición, incluso desde una observación casual, por poner un ejemplo que seguro que a nadie se le ha ocurrido nunca: ver una manzana caer de un árbol... Intuiciones, ideas y observaciones las tenemos todos, varias veces al día (bueno, lo de ver caer manzanas de un árbol, no es que me esté pasando continuamente, pero otras cosas valdrían lo mismo) y no por ello afirmamos que nuestro pensamiento posterior es científico. Tener ideas, o tener intuiciones no es sinónimo de razonar científicamente. Para razonar científicamente hace falta tener los conocimientos y no solo las experiencias.

            La tercera diferencia de la que voy a hablar es el desarrollo del propio proceso. El pensamiento científico puede ir desde lo particular a lo general (razonamiento inductivo) o desde lo general a lo particular (razonamiento deductivo). La ciencia, a pesar de toda su fama, no intenta conocer, crear o demostrar verdades. El razonamiento científico intenta justamente lo contrario, demostrar que las ideas son falsas, equivocadas, erróneas. Y sin embargo normalmente se confunde el objetivo del pensamiento científico. Producir ciencia no es producir verdades. Es desmontarlas. ¿Por qué hace esto la ciencia? Porque demostrar que algo es equivocado es muy "fácil", basta encontrar una sola prueba en contra para desmontar una afirmación (si veo una manzana roja puedo "negar" que todas las manzanas sean verdes). Lo contrario, demostrar que algo es cierto, es imposible, ya que encontrar una prueba a favor de mi teoría no demuestra que esta sea cierta  (si seguimos hablando de manzanas, no puedo afirmar que todas las manzanas son verdes porque he visto una, diez o cien manzanas verdes). Y en este detalle es donde cojean las pseudociencias, las religiones y las creencias. 

            ¿Y el razonamiento clínico en fisioterapia? Aquí la cosa cambia. Y mucho. En consulta  hacemos clínica, que al final es otra manera de producir ciencia. Pero las herramientas son ligeramente distintas. El razonamiento clínico no ocurre a partir de una intuición, o de una manzana que se cae. Aquí la manzana tiene nombres, apellidos, síntomas, signos, objetivos, miedos, problemas asociados.... El razonamiento clínico tiene un objetivo práctico... conseguir que esa manzana que nos ha caído en la consulta salga por la puerta lo antes posible, lo mejor posible, en el mejor estado posible. El razonamiento clínico no es razonamiento científico. Si el científico intentaba llegar desde lo particular a lo general o viceversa, el clínico intenta llegar desde lo particular a lo particular. Una respuesta concreta para esa situación concreta. No puedo aplicar el "esto ha ido siempre bien", el "creo que esto podría funcionar" o el "esto lo sé hacer bien"  En el laboratorio podemos modificar las condiciones para conseguir que los datos respondan a una sola pregunta. En la consulta aceptamos la condiciones que nos vienen dadas (o no las aceptamos, y mandamos la manzana a casa, cerramos el chiringito y nos vamos a tomar unas raciones).

            Y entonces, ¿en qué consiste el razonamiento clínico? No consiste en analizar todos los datos para formular y valorar todas las posibles hipótesis (dado que el número sería infinito, y el tiempo a disposición limitado, corremos el riesgo de que la manzana se canse y se vaya, o de que se pudra en nuestra consulta) ni en elaborar una teoría. Consiste en una recogida sistemática de datos, en ayudarse del procesamiento heurístico para plantear una serie de hipótesis operativas (las más probables según los datos recogidos), en disponer de herramientas (científicas, test, pruebas) para descartar las hipótesis falsas y en actuar sobre la hipótesis operativa que haya superado la falsación, aceptando que esto no siempre nos llevará a tratar la causa que ha llevado la manzana hasta la clínica. La afirmación que Conan Doyle ponía en boca de Holmes "Una vez que has eliminado lo imposible, lo que queda, por muy improbable que parezca, tiene que ser la verdad" cambiaría drásticamente si Sherlock hubiese sido fisioterapeuta "una vez que has eliminado lo imposible, lo que queda, por muy improbable que parezca podría, o no, ser verdad". Mucho camino que recorrer todavía.

            Fiarse solo de las intuiciones. Dejarse llevar por lo que los músculos cuentan. Ceñirse solamente a nuestra experiencia previa. Todo eso no es razonamiento clínico. Me da igual quien lo haga. Me da igual que se haga en una clínica. Me da igual que los resultados sean buenos y la manzana mejore, esté feliz y nos haga buena publicidad. Si queremos ser clínicamente racionales tendremos que acostumbrarnos a este proceso. De lo contrario seguiremos siempre con las raciones como las de los bares, siempre iguales y para todos.

Buena lectura.

¿Lo estaré haciendo bien?

Es, por lo menos, curioso. Durante una buena parte de la vida alguien nos evalúa constantemente. Todo el sistema educativo consiste en que otra persona nos diga que tal hemos hecho esta cosa o aquella otra… Y de repente, un día, llega otro tipo de vida, en la que somos mucho más responsables de aquello que hacemos, y en la que sin embargo nadie nos puede decir cómo lo estamos haciendo. 

Autoevaluarse no es nada fácil. Nadie nos ha enseñado a hacerlo. Autoevaluarse como fisioterapeuta es además difícil. La mayor parte de las veces, estaremos solos con el paciente y no habrá otro compañero que nos pueda devolver un feedback. Podemos correr el riesgo de valorarnos solamente por nuestro resultado final, si el paciente mejora o no mejora. Pero eso sitúa el locus de control en un plano incorrecto. No trabajamos en un estudio científico, no todas las variables que influyen en la vida del paciente están bajo nuestro control, con lo cual no podemos saber hasta que punto nuestro tratamiento ha sido lo que ha contribuido a la curación o si la persona se ha curado “a pesar de nuestros esfuerzos”.

Si nadie nos valora, y los resultados indican solo parcialmente nuestra actuación, ¿cómo podemos mejorar? Hay múltiples respuestas posibles: haciendo más cursos, leyendo más, comparando nuestra actuación con la de otros… incluso habrá quién no se plantee nunca esta pregunta…

Desde el campo de los recursos humanos existe una herramienta que puede ayudarnos a responder a esa pregunta. Se llama lecciones aprendidas, y aunque es algo más extensa, voy a intentar resumirla en 3 puntos con una aplicación práctica a la fisioterapia.

1. Valorar lo cerca o lejos que hemos estado de nuestro objetivo

De 0 a 100, como las notas, teniendo siempre en cuenta que ninguna actuación es un completo fracaso (0), ni ninguna actuación es tan buena que no pueda ser mejorable (100). Imaginemos que después de una consulta me pregunto a mi mismo como lo he hecho, qué nota me daría… y me doy un 60 (suelo ser bastante crítico conmigo mismo).

2. Definir los criterios o factores de “éxito”

Estos son aquellas acciones que te han permitido alcanzar la parte positiva de tu objetivo (imaginemos ese 60 %). Para que sean realmente “criterios de éxito” tienen que responder a la siguiente norma. Deben ser cosas que “yo he hecho”, “yo he dicho”, “yo he decidido”… por poner un ejemplo, que el paciente sea muy bueno comunicando su patología, diciendo qué le duele, cuánto y cómo, no es un criterio de éxito (para él sí, no para nosotros), no es algo que nosotros hemos dicho, no somos responsables de ello. Qué el paciente confíe en mi porque soy hombre no es un factor de éxito… (si acaso será éxito de mis padres). Que yo haya escuchado bien al paciente, que yo haya sabido crear un ambiente de confianza, que yo haya hecho bien un razonamiento clínico, que yo haya realizado bien una técnica… esos si son factores de “éxito”

3. Definir los criterios de “no-éxito”

O sea, aquellas cosas que te han alejado del 100 % de efectividad que a todos nos gustaría alcanzar en consulta. Estos son los errores, y es de ellos (ese 40 %), de los que podemos aprender (los hacemos todos, con más o menos frecuencia… yo, personalmente desconfío de los compañeros que me dicen que no se equivocan nunca… pero los hay). Los errores son los únicos profesores que nos acompañan toda la vida. 

Como con los factores de éxito, es necesario que respondan a la pregunta ¿qué no he hecho? ¿qué no he dicho? ¿qué no he decidido?, si no responden a esas preguntas, son cosas que yo no puedo modificar, con lo cual no me aportan nada sobre lo que crecer.

Un par de ejemplos prácticos para que se entienda mejor. “Si hubiese tenido más tiempo lo hubiese hecho mejor…” “Si tuviese un ecógrafo…” no son factores de no-éxito si no tenemos la posibilidad de tener más tiempo o de comprar un ecógrafo (si creo que pueda ser útil). Un factor de no-éxito puede ser “no he analizado la situación desde varios puntos de vista” “no he recogido toda la información posible” “no he transmitido al paciente lo que quería transmitirle”, "no he aplicado bien las técnicas"…

Solamente si somos capaces de realizar un análisis crítico sobre nuestras actuaciones (se podría denominar meta-razonamiento clínico) podremos aprender de nuestros errores “estructurales” y no solamente de nuestros errores “técnicos”. Como todas las herramientas, se mejora utilizándola, al principio puede parecer algo farragosa, pero como todo razonamiento acaba mejorando la calidad de aquello que hacemos.

Espero que os resulte útil. Buena lectura