miércoles, 11 de septiembre de 2019

El 11-S y la memoria del dolor

11-S. Recuerdo que al trabajo llegó una persona que decía que estaban bombardeando Nueva York... Kilian y yo nos miramos y pensamos que habíamos entendido mal.... luego, en casa, al encender la televisión....



Han pasado 18 años y el 11-S se ha hecho mayor. 18 años. El lunes que viene empiezan las clases los alumnos que se matriculan en primero de carrera. Alguno de ellos tendrá ahora 18 años. Alguno, los más pequeños, nacieron después de esa fecha. (No se si estoy preparado para soportarlo).

Duele ver todavía las imágenes de aquellas torres cayendo. Duele y resulta difícil de entender. Pero creo que en la mayoría de los casos, a medida que pasa el tiempo, duele un poco menos... Pues algo así pasa con las heridas del cuerpo. Ciertos dolores parece que son tremendos y que nunca se podrán superar... pero el tiempo y la distancia son médicos buenos. Cuando cayeron las Torres, el mundo se hizo pequeñito, todo estaba conectado, exactamente igual que cuando nos hacemos una lesión, no se daña un tejido, se daña una persona. Pero a medida que pasa el tiempo, a medida que el tejido cambia, que las personas cambian, que las células se van sustituyendo, ese dolor insoportable se diluye.... hay cosas que ayudan, la distancia, por ejemplo, que no te haya tocado directamente, el tipo de actividad que tengas.... pero el cuerpo no será nunca como era. Queda almacenado el recuerdo, la memoria del dolor, tan personal, tan difícil de describir, tan difícil de tratar.... 

Pues más o menos, así es la recuperación de los tejidos después de un daño.... se sustituyen las ruinas por nuevas construcciones y no se olvida, porque esa memoria, en la mayoría de los casos, es útil. Como fisioterapeutas, parte de nuestro trabajo será saber si el problema de nuestro paciente está en la reconstrucción de las ruinas, si está en la memoria del dolor, o, como pasa muchas veces, en ambas (si la reconstrucción no es buena, es más fácil que la memoria sea mala). Pero entender el dolor del paciente, respetarlo, darle la importancia que él considera que tiene, por mucho tiempo que haya pasado, es fundamental.

Fisioterapia. Tan fácil. Tan difícil.

viernes, 2 de agosto de 2019

El Kobayashi Maru y la Fisioterapia

Hoy voy a hablar de infidelidad y de simulación. Fue hace un mes o así. Le he sido siempre fiel desde que la vi por primera vez en la calle Fuencarral, en unos cines que ya no son cines. Pero el verano y las posibilidades infinitas de internet es lo que tienen... muchas oportunidades y al final, claro, caes. La culpa la tuvo Amazon, con aquello de "recomendaciones basada en lo que has visto"... y yo caí y me subí a la nave Enterprise con el capitán J.T. Kirk..... espero que Vader y el Halcón Milenario me perdonen (¿en qué infidelidad estabais pensando?).

Y descubrí un concepto interesante, que los Trekkies conocen bien. La prueba del "Kobayashi Maru"... una simulación para que los cadetes de la Flota Estelar se preparen para situaciones de combate particularmente complicadas... (no voy a hacer más spoilers, si yo he llegado hasta los cuarenta sin saber lo que era... hay tenéis a Amazon encantado de proponeros películas). 

Junto con mis compañeros de claustro llevamos ya un par de años trabajando en la Simulación en el aprendizaje en Fisioterapia. Así que cuando descubrí el Kobayashi Maru, pensé lo mismo que David Barranco en este hilo de twitter. Que todos los futuros fisioterapeutas ya están tardando en subirse al Enterprise.

¿Qué es la Simulación? Pues básicamente una herramienta educativa que intenta reproducir lo mejor posible aspectos de la realidad clínica y que se basa en el aprendizaje experiencial. Situar a los cadetes, perdón, a los futuros fisioterapeutas, ante situaciones con las que puedan encontrarse el día de mañana. Como muchas veces nos pasa, a veces creemos que lo que llevamos haciendo tooooda la vida es simulación.... en el fondo, la fisioterapia se basa mucho en el aprendizaje haciendo (el Learning by doing que le mola tanto a los anglófilos)... ¿no es eso simular? pues no, darle un masaje a tu compañero, o ponerle un vendaje, o hacerle una movilización, no es simulación, sentarse delante de un papel y resolver un caso clínico, tampoco es simulación, son estrategias para aprender algunas cosas, pero no es simulación. Por hacer una clasificación rápida, estarían más cerca del aprender a hacer mientras la simulación tiene más que ver con el aprender a ser.  La simulación tiene sus propias reglas y sus propias bases, y seguro que si las conocemos, todos podemos ser un poco mejores como docentes.

Si tuviera que elegir cuales de esas bases de la Simulación como herramienta de aprendizaje son las más importantes me quedaría con las tres siguientes. La primera, tener claro cuales son los objetivos. Si mi objetivo es que todos los alumnos aprendan a hacer un vendaje de tobillo..... tengo otras herramientas mejores para enseñárselo. La simulación puede valer para que la persona aprenda a identificar los aspectos importantes de una situación, por ejemplo. La segunda, tener claro cómo se gestiona un Debriefing. Lo que hace que la simulación deje de ser un juego (todos nos hemos subido en algún simulador y eso no nos ha convertido en pilotos de aviones, de coches o de motos) y se convierta en una herramienta educativa, es la gestión del aprendizaje después. ¿Qué ha pasado? ¿Por qué se han hecho las cosas así? ¿Se podrían haber hecho de otra manera? ¿Qué hubiera pasado al hacerlas de otra manera? Ese momento de reflexión guiado, permite un aprendizaje de calidad muy alejado de lo que habitualmente hacemos encima de las camillas. Es más fácil decirlo que hacerlo.

Y me dejo como tercera parte algo que me ha enseñado mi compañera Ana Ramírez. ¿Cuándo hacer Simulación? Pues lo explica muy bien este gráfico del artículo de Chiniara et al (ya sabéis que yo soy poco de artículos científicos en este blog, pero por si acaso queréis echarle un vistazo, os dejo el link al artículo completo). A ver si soy capaz de resumirlo.

Pues básicamente deberíamos intentar enseñar en simulación todas aquellas situaciones que es poco probable (low opporunity) que se den en la práctica clínica real, pero cuyas consecuencias para los pacientes puedan ser muy graves (high acuity)... Exactamente lo que pasa en el Kobayashi Maru. Banderas rojas, gestión de pacientes difíciles, patologías muy raras y en las que hacer un diagnóstico o una derivación correcta pueden marcar la diferencia... No es cuestión de poner a simular lo que nosotros queramos, sino aquello que es realmente útil para el alumno. Lo otro, si me pasáis el retruécano es una simulación simulada (y en diferido).

Larga vida y prosperidad

jueves, 25 de julio de 2019

Que nadie las pare

Mira sus caras.... tienen 18, 19 años. Mira su sonrisa, su cara de satisfacción, su alegría... se acaban de llevar un premio. Uno de los gordos. No uno de los que te tocan, no. Uno de los que se ganan. De los que se ganan porque se lo han currado, porque han luchado para llevárselo. Porque se han arrastrado, han corrido y se han quedado sin aire para conseguirlo. Mira sus caras de cansancio. Llevan 4 días a tope, exponiéndose, intentando ser  su mejor versión, hablando de sus sueños, de sus ganas de llegar a ser... y al final están en condiciones de ser... pasa como con todos los premios que uno se lleva en la vida, habrá quien le saque mucho partido, habrá quien habiéndolo merecido se quedó a las puertas, habrá quien habiéndolo obtenido no sepa aprovecharlo.


Cada uno, cada una, de los que veís ahí se acaba de llevar una beca de estudios... así, redondeando y haciendo números rápidos unos 50.000 € en formación por persona, más un montón de extras y de puertas abiertas que no son tan fáciles de cuantificar.... Son los ganadores de #los10deCafyd... un BootCamp (¿BootCamp?, ¿Decano, de verdad que no lo podíamos llamar de otra manera?)... 50.000 € para que te conviertas en el mejor profesional que sepas ser, siempre luchando, siempre intentando ser mejor...

Quiero que miréis sus caras. Otra vez.

Me encantan los estadios franceses de fútbol. (¿Y qué tendrá que ver, diréis?) El silencio atronador antes de que el estadio coree con una sola voz aquello de Aux armes citoyens. O por poner algo mucho más cercano en el tiempo, el "Equal Pay" que coreaban hace poco en la final del Mundial de fútbol femenino. El discurso de Megan Rapinoe. ¿Lo veis ahora? Eso sí que pone los pelos de punta.

Mirad las fotos. Otra vez. ¿Las veis? 2, 4, 5, 6!!! En cuatro años han pasado de ocupar el 20% de las plazas al 60%... ¿por qué? Porque como dice una publicidad, compiten como chicas... Y eso quiere decir que a igualdad de condiciones ganan a cualquiera.

¿Y entonces?... La beca que han ganado se supone que es porque tienen los mejores expedientes, las mejores actitudes, se supone que es para formar a los mejores profesionales del deporte y la fisioterapia del futuro.... pues entonces que nadie las pare, que nadie les ponga bastones entre las ruedas. No es posible que si con 18 años son las mejores en una selección justa, sigamos sin ver mayoría de mujeres en los congresos de fisioterapia, en las gestiones de clubs deportivos, entrenando equipos de élite.... No es posible que ganen menos haciendo lo mismo. No es posible que estén menos presentes en los puestos directivos de las universidades, o de las profesiones. No es posible que haya quien quiere utilizar su voz para esconderlas y devolverlas a un mundo en blanco y negro. No es posible que las ayudas olímpicas desaparezcan con la maternidad, que los contratos bajen. No es posible que las primas por ganar mundiales, por subirse siete años seguidos en el podio con las mejores, no sean las mismas... algo estamos haciendo mal...

Que nadie las pare.

jueves, 11 de julio de 2019

No te representa.

No. No voy a hablar de política. Aunque el titular podría ser el resumen general de la situación en este país (en muchos países) en este momento (en muchos momentos). No. Es julio. Fecha de finales de curso. De últimos exámenes, últimas noches sin dormir para algunos. Últimas tardes apurando para corregir para otros. Fecha de revisiones.

"Esa nota no me representa". Me lo decías el otro día en la revisión. Y antes de ti me lo dijeron otros compañeros tuyos y antes de ellos se lo había oído decir a mis compañeros cuando estudiaba. Y déjame que te cuente una cosa. Hospital Ramón y Cajal, junio de 1999. Prueba final de prácticas clínicas. Último examen de carrera. Dividido en varias partes. Neurología. Cardio-respiratorio. Y traumatología. Traumatología suspendida. Tal cual. No fue el primer examen que suspendí en mi vida. Tampoco el último. Fue simplemente el único que suspendí durante toda la carrera. Se sorprendieron todos, compañeros, profesores, y familia. Pero sobre todo me sorprendí yo. He olvidado la nota. He olvidado incluso el nombre de la compañera que me examinaba. Lo que no he olvidado es lo que aprendí en esos días. Y tienes razón. Una nota no te representa. Yo también  tuve ocasión de aprenderlo.

He sido siempre un estudiante brillante. Notas altas. Muy altas. Repelente niño Vicente. Profesores que en el colegio te decían "qué ganas tengo de que el año que viene estés en mi clase, Fulanito me ha dicho que eres muy bueno". Profesores que el primer día de carrera te decían "vosotros sois la elite de los estudiantes de Madrid. Podíais estudiar cualquier cosa y habéis elegido estar aquí. Dejad que os miren con envidia..." Y al final cometes el error de creértelo. Que tus notas te representan. Me hizo falta llevarme una hostia en los morros suspender para madurar y darme cuenta que aquello no era así.




Tu nota no te representa, estoy de acuerdo contigo. Pero no te representa ni cuando no llegas a la suficiencia prefijada, ni cuando llegas a la máxima nota posible. No te representa como no lo hace tu peso, ni tu altura ni la cifra de tu cuenta corriente. Tampoco representa lo que te has esforzado ni lo que sabes. Bolonia ha mejorado las cosas, la evaluación continua, los resultados de aprendizaje, los criterios de evaluación.... es cierto, al final tenemos más "fotos" pero ni siquiera poniendo una detrás de otra todas esas fotos, como si fuera un collage, podríamos representarte. Tus notas pueden representar muchas cosas. Pero no te van a representar a ti.

Decía hace pocos día Pedro Delgado que la formación debería tener en cuenta el fracaso por un sencillo motivo. No sabemos si vamos a tener éxitos, pero sabemos que vamos a tener fracasos. Habrá un paciente que no mejore. Un problema que no puedas resolver. Y ese resultado tampoco te representará. Como no te representarán tus éxitos. Pero hay una cosa que sí te representa. Te representa cómo te enfrentes a esos problemas. Te representa, delante de un paciente que no mejora, como gestionas tu frustración, cómo le animas, como buscas respuestas nuevas. Nadie quiere volver a enfrentarse a una situación que no ha superado, porque la sensación de no poder superarla es muy alta. Pero como profesional, el día que salgas de la universidad, te tendrás que enfrentar veces, muchas veces, a situaciones en las que no has triunfado. Y solo cuando las superes, con todo el aprendizaje que has desarrollado tú mismo para conseguirlo te habrás dado cuenta de que eso era parte del recorrido.

Muchas gracias. Buena lectura. Y buen verano.





lunes, 10 de junio de 2019

La fisioterapia ya no sabe a tomate

Los tomates ya no saben a tomate.

Vengaaaa, reconozcámoslo, todos tenemos un cuñao amigo conocido que de cuando en cuando dice esa frase. (Me pregunto también porque decimos esto del tomate, y no por ejemplo de la berenjena, ¿habéis oído alguna vez a alguien decir "las berenjenas ya no saben a berenjena"? No, yo tampoco, ya intentaré responder este misterio en otra entrad del blog).

En los últimos tres o cuatro años he oido también varias veces una frase parecida "esto que hacemos ya no es fisioterapia". ¿Qué tendrán que ver los tomates con la fisioterapia! Mucho. Un grupo de "revolucionarios" de la fisioterapia nos ilustró muy bien hace unos años recordándonos que conocimiento es saber que un tomate es una fruta, pero que sabiduría es saber que no lo debes poner en una macedonia. Bueno, volvamos a los tomates y a la fisioterapia.

¿A qué sabe un tomate? Pues a tomate. No sabría definirlo mejor. Podría decir que sabe a licopenos, aunque no tengo ni idea de a qué saben los licopenos. Quizás no sepa a lo que sabía un tomate hace veinte años, no lo tengo tan claro (de hecho no me acuerdo a qué sabía lo que comí ayer, como para poder hacer comparaciones de más largo alcance), pero lo que tengo bastante claro, sin haber estado allí, es que no sabe para nada a lo primero que se encontró Colón cuando llegó a Las Indias. El tomate ha evolucionado, lo hemos modificado, para que dure más, para que crezca antes, para que esté bonito más días.... El tomate en Madrid no sabe lo mismo que un tomate en Galicia (me encanta que allí los tomates son siempre "Del país", como si en el fondo Galicia fuese solo un país a la hora de producir tomates)... pero estoy convencido de una cosa.... casi cualquiera de nosotros, si nos hicieran una cata a ciegas con un gazpacho, sabríamos con bastante claridad que lo que nos están dando es tomate y no berenjena.


¿Y la fisioterapia? Pues le pasa como a los tomates. No sabe a lo mismo que hace cuarenta, treinta o veinte años. Entonces sabía a camilla, a Jaula de Rocher, a tratamiento pasivo, aprieta hasta que duela. O a mutua, cinco sesiones a la semana, ultrasonidos, TENS e infrarrojos. O a masaje, manipulación y una sesión de control cada quince días.... Hoy sabe a educación, a ejercicio a investigación.... y como pasa con los tomates, hay quien echa de menos sabores de antaño... ¿Son mejores los sabores de antes? Los sabores de antes son eso, los de antes, ni mejores ni peores que ahora.

Habría que preguntarse qué es lo que define el sabor de la fisioterapia. Los medios físicos (leído con voz profunda, de NO-DO) nos enseñaron... no, no son las herramientas lo que define a una profesión (hay que decirlo más) , no es lo mismo la farmacoterapia que la farmacología. Y no es lo mismo la terapia con agentes físicos que la fisioterapia. Las profesiones se definen por objetivos, por campos de actuación. Seamos inteligentes y recordemos la diferencia entre conocimiento y razonamiento. La fisioterapia está al servicio de la función, respetando los espacios que las leyes le marcan. La fisioterapia de hoy no es la de ayer. Y esperamos que la de mañana sea diferente. Lo demás, negar el cambio y la evolución, es seguir saboreando en nuestra mente la magdalena de Proust.

Muchas gracias y buena lectura.


domingo, 5 de mayo de 2019

Feliz día de la madre

Pensaba escribir esta entrada desde hace tiempo, pero como tantas otras cosas, se ha ido postergando, hasta que hoy, inevitable, cobra sentido. Pensaba escribir esta entrada hace tiempo y empezarla versionando los versos de Sabina que versionaban a Cernuda, donde habita el olvido....

Pero muchas veces las cosas son de manera diferente a cómo uno las había pensado. Y al final acabo versionando a Marx, en mi caso "Todo en la historia se repite dos veces, la primera como comedia, la segunda como tragedia".

Me siento a tu lado, coges el lápiz. Toca escribir, juntar letras. Voy repitiendo lentamente los fonemas, mientras tú, con esfuerzo, los conviertes en grafemas. Hay algunos errores, cada vez menos, no pasa nada. Bienvenido sea tu esfuerzo. Eso es lo que importa. Es mayo, este mes es tu cumpleaños, 5 maravillosos años.

Me siento a tu lado, coges el lápiz. Toca escribir, juntar letras. Voy repitiendo lentamente los fonemas, mientras tú, con esfuerzo, los conviertes en grafemas. Hay algunos errores, cada vez más, no pasa nada. Bienvenido sea tu esfuerzo. Eso es lo que importa. Es mayo, este mes es tu cumpleaños, 74 maravillosos años.

Te veo luchar contra eso que se te ha puesto en la cabeza y no puedo olvidar a la mujer que se leía los libros de texto antes de que empezara el colegio, a la mujer más lista que nunca conocí. Te veo disciplinada esperarme el domingo por la mañana para hacer los ejercicios que te han puesto y te veo como te cambia la cara cuando esa palabra no sale, no llega a la boca, o a la mano. Te veo levantarte e ir a la cocina buscando las palabras, como si allí, almacenadas en la fresquera, donde antes estaba la fruta, fueses a encontrarlas. Pero ahora allí solo quedan envases vacíos. Volvemos a sentarnos. Venga, palabras que empiecen por "C". No tardas ni un milisegundo: "Coño". Cuánta rabia tiene que acumularse por cada palabra que se pierde, por cada receta que ya no volverás a cocinar, por cada recuerdo que no eres capaz de evocar.

Se lo cuento a Elisa, tu nieta, por las noches, mientras leemos un libro maravilloso sobre el Alzheimer que se llama "Hilos de Colores" y ella me pregunta que cómo puede pasar eso. Que a ella, que está aprendiendo ahora, escribir no se le va a olvidar nunca. Y yo, sin recursos, miento. No hija, a ti eso no te va a pasar nunca. Pero sobre todo lo que pienso es que si eso llega a pasar, lo más normal es que yo me pueda ahorrar esa tercera reposición de la historia. Las terceras partes no pueden ser buenas. Tú no me preguntas y eso me ahorra mentirte, no podría. Eres bastante consciente de que esto no mejora, con lo que eso tiene de bueno y de menos bueno. De malo, joder, de malo. Te enfadas. Como para no enfadarse. No se si te entiendo. Pero te comprendo. Coño.


Acabo estas líneas mientras sigues en la cocina, limpiando, limpias todo, increíble cómo ciertos guiones se resisten a desaparecer. Esto puede durar años todavía. Hoy comemos juntos. Habrá muchos otros días de la madre. No tengo muy claro cuántos me quedan contigo.

Feliz día de la madre, mamá.

martes, 22 de enero de 2019

El día en que el clapping murió

El día en que el clapping murió lo hizo probablemente entre aplausos. Con gente puesta de pie. Saliendo de escena con honores.

Todos lo habíamos estudiado en la carrera. Ese ahuecar de las manos. Ese juego de muñeca. Ese golpeteo rítmico de tambores ancestrales que ya no resuena en las salas de fisioterapia.

Al clapping lo echaron unos señores porque no había demostrado valer para lo que decía que valía. Lo echaron porque en algunos pacientes (los niños) existía riesgo de complicaciones que lo convertían en contraindicado. Lo echaron porque en  otros pacientes parecía que había cosas mejores que hacer. Técnicas que demostraron funcionar mejor.  Lo echaron y no se fue solo, sino con todo el abordaje que lo acompañaba, drenaje postural, expiración forzada. Creo que tengo todavía esos apuntes de la carrera guardados en algún sitio. Estaría bien respasarlos para tener conciencia histórica. Ver todo lo que nos creímos importante en aquel momento. Ver todo lo que en aquel momento no parecía nada importante.

El clapping fue desterrado y ningún fisioterapeuta se quedó sin trabajo por ello. Fue desterrado a pesar de que se había utilizado durante muuuucho tiempo. Fue desterrado aunque en muchos casos después de haber tratado con él al paciente, este había mejorado (¿gracias a él, a pesar de él?, nos hemos quedado sin saberlo). Fue desterrado a pesar de enseñarse en todas las universidades. A pesar de realizarse en todos los hospitales. Fue desterrado porque los que sabían del tema, científicos, eminentes clínicos, aceptaron que las pruebas para no desterrarlo no eran suficientes. Por una vez no fue una decisión política ni económica. Parafraseando a Bill Clinton “Fue la Salud, estupido”. Ojalá fuese siempre así.

Y así el clapping, que tanto ruido había hecho, fue yéndose. Primero lo abandonaron los expertos. Luego lo fueron dejando de lado las universidades. Luego los hospitales. Aún hoy, a veces, algún profesional lo recomienda, algún paciente lo solicita, y, qué vueltas da la vida, los fisioterapeutas le explican sin problemas que ya no se hace, que hay cosas mejores. Y mientras desaparecía, a ningún fisioterapeuta se le expedientó por seguir haciéndolo. A nadie se le dijo que no era buen fisioterapeuta. Simplemente la evolución fue suficiente. El tiempo coloca las cosas en su sitio.

Abandonar técnicas no es fácil. Nadie dijo que crecer lo fuese. Abandonar el clapping nos hizo un poco mejores a todos como profesionales y mucho mejores a nuestros pacientes.



Muchas gracias y buena lectura.