domingo, 30 de marzo de 2014

Aprendiendo a preguntar. Reflexión sobre la Entrevista Clínica

            Los niños empiezan primero a escuchar, posteriormente a hablar, a controlar lo que dicen y luego, después de mucho esfuerzo, son capaces de aprender a escribir. Lo se porque últimamente estoy leyendo mucho sobre niños, desarrollo, Piaget y un montón de gente más y dentro de nada me voy a hacer un curso intensivo de varios años, pero también lo digo porque a la fisioterapia le ha pasado algo parecido.

            En mi opinión, uno de los mayores desarrollos que ha hecho esta profesión en los últimos veinte años ha sido el de aprender a escribir. Como a los niños, nos ha costado mucho. Mientras estaba en la carrera no hubo profesor que no insistiese en la importancia de la Historia Clínica, el Diagnóstico en Fisioterapia, los Objetivos del Tratamiento.... lo repetían como si fuesen mantras tibetanos OMMMMMMMMMMMMMMMMM....... El problema era que cuando llegabas a las prácticas lo de escribir era algo más... o mejor algo menos... bueno... los que lo vivieron lo saben, allí escribían cuatro gatos y los demás los miraban como bichos raros.
            Por suerte eso ha cambiado mucho. La Historia Clínica ha pasado de ser una entelequia a ser una realidad, la mayoría de fisioterapeutas tienen su propio modelo de HC. Y eso tiene sus límites, ahora hay tantos tipos de HC como conceptos, desde Manipulación del Tejido Neuroconectivo a Mackenzie. Y con los diagnósticos pasa más o menos lo mismo... Mucho trabajo por hacer... todavía. Pero de eso ya se está hablando en FSR, Linkedin y otros mil sitios.

            Yo quería hablar del paso previo a la Historia Clínica. Esta no es más que un registro, más o menos completo, de la realidad. Y el problema de la realidad es que no es real. O mejor, la realidad es solamente un acuerdo entre dos o más personas. 


         Y ese acuerdo empieza en la Entrevista Clínica. Hace algo así como unos 40 años E. Loftus comenzó con sus experimentos sobre memoria de testigos. Muchas de las cosas que descubrió sobre la manipulación de la memoria pueden ser aplicables a la fisioterapia hoy en día. No es lo mismo preguntar a una persona porqué viene a nuestra consulta, que preguntarle qué le duele. La primera es una constatación, la persona está en nuestra clínica, y simplemente queremos saber el motivo. La segunda es una pregunta que modifica la respuesta a priori. El mismo efecto sucede si realizando una técnica de compresión le pedimos a la persona que nos avise cuando el dolor disminuya (ese tipo de pregunta implica que el dolor debería disminuir) a pedirle que nos cuente como se va sintiendo (si le pido que me diga cuando nota cambios en el dolor, vuelvo a modificar su respuesta, ya que la pregunta facilita una respuesta positiva hacia algún cambio). El colmo de la manipulación se obtiene cuando después de realizar una técnica el fisioterapeuta pregunta al paciente... imaginad como puede cambiar la respuesta del paciente según la pregunta:
            - ¿qué tal está ahora?
            - ¿ha notado algún cambio?
            - ¿se siente mejor ahora?
            - ahora se siente mejor, ¿verdad?

            Otra cosa es que queramos decir que pretendemos manipular la experiencia cognitiva de ese dolor o de ese movimiento, pero sinceramente, creo que por formación estamos a años luz de poder hacer eso. Y posiblemente no sea nuestro campo de actuación.

        Realizar una buena Entrevista Clínica requiere experiencia, cierto, pero también conocimientos. Es exactamente igual que realizar un buen test ortopédico o neurodinámico. A medida que los hacemos más y más veces (experiencia) seguramente nuestra sensibilidad será mejor. Pero si no hemos aprendido bien como hacerlos (conocimiento) y modificamos alguno de los parámetros  (por ejemplo un test de N. mediano por debajo de 110º de abd) dará igual que lo realicemos 10 o 1000 veces, el resultado que obtendremos será siempre incorrecto.  Hace poco escuché a M. Santed (decano de la facultad de Psicología de la UNED) hablar sobre la entrevista en psicología y decía "si quieres tener respuestas correctas, tienes que hacer bien las preguntas correctas". Creo que la fisioterapia ha pecado algunas veces de querer obtener un tipo de respuestas, que casaban con nuestras hipótesis diagnósticas o de tratamiento, y ha hecho las preguntas que le interesaban para conseguirlas. Pensar que los fisioterapeutas aprenderemos a preguntar preguntando muchas veces es como afirmar que los masajistas aprenderán a movilizar una articulación después de haber movilizado muchas... en ciencia se llama falacia, y en cristiano, mentira cochina...

            Ahora que ya sabemos el qué fotografiar (la funcionalidad y el movimiento del paciente) y el con qué fotografiarlo (test, valoraciones articulares, musculares, ortopédicas...), no vendría mal que nos parásemos a preguntarnos el cómo hacemos las fotos (la entrevista).


Buena lectura.

P.D: (a los que hacéis preguntas-afirmaciones... reflexionad sobre si vuestros pacientes están mejor, o si simplemente os dicen que están mejor)

2 comentarios:

  1. Los médicos llevan mucho tiempo explorando y haciendo historia clínica. ¿No será que la exploración y la historia clínica en fisioterapia son lo mismo que la exploración e historia clínica en medicina? Lo que cuentas es básico para cualquier estudiante de medicina, ¿cómo es que parece que la fisioterapia lo está descubriendo y reinventando si es más viejo que la pana?

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    1. Buenas tardes Anónimo
      en primer lugar, gracias por participar, aunque hubiese preferido que te hubieses identificado. Aprovecho tus preguntas para profundizar en las reflexiones.
      Si la exploración y la HC en fisioterapia y en medicina fuesen iguales, una de las dos sería redundante. Por suerte cada uno de los campos tiene sus propios criterios de exploración, y de consecuencia, lo que se registra en la HC será diferente. Pero este no era el argumento central de mi reflexión.
      Ni la fisioterapia ni yo estamos descubriendo ni reintentando nada, la anamnesis tiene más años que las universidades, o como tú dices, que la pana.
      Disiento contigo en un aspecto, y es que lo que pueda parecer básico para cualquier estudiante (ya no de medicina, sino de cualquier profesión sanitaria) no siempre luego es llevado a cabo por los profesionales. En este mismo blog hace algunas entradas, hablé de algún profesional que no sabía comunicar. No todos los profesionales sabemos preguntar, o mejor aún, no siempre hacemos bien las preguntas (no estoy diciendo si las preguntas son correctas o no). Como el propio título del post indica, esto no es más que una reflexión. Creo que existe un número de profesionales de los que tenemos mucho que aprender. Pero también creo que existen en todas las profesiones (y miro la mía primero por educación) un número de profesionales que no sabe comunicar de una manera correcta con sus pacientes.
      Un saludo

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