La fisioterapia ya no sabe a tomate

Los tomates ya no saben a tomate.

Vengaaaa, reconozcámoslo, todos tenemos un cuñao amigo conocido que de cuando en cuando dice esa frase. (Me pregunto también porque decimos esto del tomate, y no por ejemplo de la berenjena, ¿habéis oído alguna vez a alguien decir "las berenjenas ya no saben a berenjena"? No, yo tampoco, ya intentaré responder este misterio en otra entrad del blog).

En los últimos tres o cuatro años he oido también varias veces una frase parecida "esto que hacemos ya no es fisioterapia". ¿Qué tendrán que ver los tomates con la fisioterapia! Mucho. Un grupo de "revolucionarios" de la fisioterapia nos ilustró muy bien hace unos años recordándonos que conocimiento es saber que un tomate es una fruta, pero que sabiduría es saber que no lo debes poner en una macedonia. Bueno, volvamos a los tomates y a la fisioterapia.

¿A qué sabe un tomate? Pues a tomate. No sabría definirlo mejor. Podría decir que sabe a licopenos, aunque no tengo ni idea de a qué saben los licopenos. Quizás no sepa a lo que sabía un tomate hace veinte años, no lo tengo tan claro (de hecho no me acuerdo a qué sabía lo que comí ayer, como para poder hacer comparaciones de más largo alcance), pero lo que tengo bastante claro, sin haber estado allí, es que no sabe para nada a lo primero que se encontró Colón cuando llegó a Las Indias. El tomate ha evolucionado, lo hemos modificado, para que dure más, para que crezca antes, para que esté bonito más días.... El tomate en Madrid no sabe lo mismo que un tomate en Galicia (me encanta que allí los tomates son siempre "Del país", como si en el fondo Galicia fuese solo un país a la hora de producir tomates)... pero estoy convencido de una cosa.... casi cualquiera de nosotros, si nos hicieran una cata a ciegas con un gazpacho, sabríamos con bastante claridad que lo que nos están dando es tomate y no berenjena.

¿Y la fisioterapia? Pues le pasa como a los tomates. No sabe a lo mismo que hace cuarenta, treinta o veinte años. Entonces sabía a camilla, a Jaula de Rocher, a tratamiento pasivo, aprieta hasta que duela. O a mutua, cinco sesiones a la semana, ultrasonidos, TENS e infrarrojos. O a masaje, manipulación y una sesión de control cada quince días.... Hoy sabe a educación, a ejercicio a investigación.... y como pasa con los tomates, hay quien echa de menos sabores de antaño... ¿Son mejores los sabores de antes? Los sabores de antes son eso, los de antes, ni mejores ni peores que ahora.

Habría que preguntarse qué es lo que define el sabor de la fisioterapia. Los medios físicos (leído con voz profunda, de NO-DO) nos enseñaron... no, no son las herramientas lo que define a una profesión (hay que decirlo más) , no es lo mismo la farmacoterapia que la farmacología. Y no es lo mismo la terapia con agentes físicos que la fisioterapia. Las profesiones se definen por objetivos, por campos de actuación. Seamos inteligentes y recordemos la diferencia entre conocimiento y razonamiento. La fisioterapia está al servicio de la función, respetando los espacios que las leyes le marcan. La fisioterapia de hoy no es la de ayer. Y esperamos que la de mañana sea diferente. Lo demás, negar el cambio y la evolución, es seguir saboreando en nuestra mente la magdalena de Proust.

Muchas gracias y buena lectura.

Derivando X

Hoy toca hablar de razonamiento, así que espero que los que de verdad saben del tema, gente como Edu, Rubén, Pablo, Arturo... si me leen, que me perdonen, o me corrijan. O que me perdonen y me corrijan.

Hace algunos años empecé a dar clase en la Universidad (sí, esos sitios donde los alumnos se matriculan y normalmente recuerdan que van a clase, que hacen exámenes, que entregan trabajos, ejem). Me empezó a pasar una cosa de manera frecuente en las lecciones. Planteaba un caso clínico. Muchas de las veces real, sucedido algunas horas o algunos días antes en mi consulta. Los estudiantes debatían, pensaban, razonaban. Hacían preguntas. Y poco a poco iban generando sus hipótesis. Otras veces generaban hipótesis directamente a bote pronto, así, casi sin pensar, la mayor parte de las veces relacionadas con lo que acabábamos de ver en clase, con algo que otro profesor les había comentado, o basadas en su propia experiencia. Hasta ahí, todo normal. Lo que me llamaba la atención era que muchas veces no planteaban hipótesis que, aunque al final no se confirmasen, cualquier fisioterapeuta hubiese formulado. Tardé algunas clases en darme cuenta en que ese era justo el detalle. Eran alumnos y no profesionales. Desconocían todavía muchas de las patologías posibles. No habían acumulado en su cabeza patrones clínicos suficientes.

Somos lo que ellos alcanzan... ¿o quizás alcanzamos lo que ellos son?. Reflexiones de Yoda

A los profesionales, con el paso del tiempo, se nos automatizan los procesos. Paciente nuevo, registro, anamnesis, y nuestra cabeza empieza ora a rastrear, ora a dejarse llevar por intuiciones. Generamos hipótesis que descartamos con una pregunta y otras que llegarán exitosas hasta la fase de exploración. Pero metemos la pata sin darnos cuenta (esto es un sesgo, los que saben le pondrán nombre, pero no es mi objetivo). No nos damos cuenta de que nos puede pasar lo que yo veía en los estudiantes. Hay hipótesis que no formulamos. Algunas por desconocimiento (da igual cuantos años pasen, el conocimiento adquirido nunca será total), otras simplemente porque en ese momento el "archivo" hipótesisX.causa no está disponible en nuestras estrategias de búsqueda cerebrales. Y no basta con pensar más o concentrarse más. No aparece. Y como no somos conscientes de que en ese momento se ha perdido, no podemos buscarlo.

Y claro, ante una hipótesis no presente no puedo hacer nada. No puedo contrastarla, no pudo falsarla, no tengo un test.... simplemente me pasa como a mis estudiantes, tengo un agujero negro. Es cierto que la mayor parte de las veces, a estas alturas de la película, no sucede nada. Pero como dice mi compadre en #EstrategiaCSA, Raul Morillo, a veces los fisioterapeutas hacemos más FBR que FBE. (FBR, Fisioterapia Basada en el Riesgo, Raúl... me encanta). No, no hablo de descartar banderas rojas, esas parece que ya las hemos integrado en la práctica clínica, aunque no sepamos muy bien que hacer con ellas. Hablo de algo más complicado porque es menos peligroso. ¿Y si lo que le pasa al paciente no es ninguna de las cosas que yo creo? Ya sabemos que a veces las cosas mejoran a pesar de los sanitarios. Y acabamos por creernos que el paciente mejora porque he sabido diagnosticarle bien. (Otro sesgo, como arriba, no importa tanto su nombre como ser consciente de que nos puede pasar a todos).

Ahora cuando exploro tengo siempre presente los archivos hipótesisA, hipótesisB.... y siempre un archivo hipótesisX... para que digan que los estudiantes no nos enseñan cosas. Basta estar pendiente. De lo que dicen. Y de lo que no dicen. 

Muchas gracias y buena lectura.

Fisioterapia e Inteligencia Artificial

Escucha con las manos. Siente los movimientos. Déjate llevar por las sensaciones que te transmiten los tejidos. Podría ser el anuncio de un coche, pero en el fondo es algo que muchos hemos escuchado en las facultades cuando aprendimos esta profesión. Nos hemos convencido, porque nos han convencido, y porque nos resultaba cómodo convencernos, de que en este futuro hipertecnológico y megaconectado al que ya hemos llegado, nuestra profesión estaba salvada. Ningún robot podría sustituir nuestra relación con el paciente, ninguno nuestras habilidades manuales. No tengo claro si el futuro será el territorio de la inteligencia artificial, pero de lo que no tengo ninguna duda es de que seguirá siendo el de la estupidez natural (portavoces y portavozas aparte).

Dicen que cuando IBM le comentó a Kasparov que estaban desarrollando un robot que pudiese jugar bien al ajedrez y ganar a un Gran Maestro, el ruso se rió bastante de la idea y afirmó que destrozaría cualquier ordenador en una partida. Cuando en el 1996 Deep Blue le gano la primera partida dijo que le había pillado relajado. Cuando en el 1997 Deep Blue le ganó en un encuentro a 6 partidas ya no pudo decir muchas más cosas. Malos tiempos para la lírica.

La Inteligencia Artificial y el Big Data no son historias de las películas. Están aquí. Llevamos en nuestro bolsillo un móvil que nos geolocaliza e informa de cuantos segundos miramos cada pantalla que vemos, dónde clicamos con el ratón. En la muñeca una pulsera cuenta nuestros latidos, nuestros pasos, nuestro sueño, nos dice cuándo tenemos que levantarnos a caminar. Pensar que la fisioterapia podrá vivir ajena a la Inteligencia Artificial es una quimera.

Siempre IBM, lleva desarrollando desde hace años un programa llamado Watson (elemental, querido) que entre sus muchas posibilidades ayudará a los médicos a mejorar sus diagnósticos. En un futuro no muy lejano programas de ese tipo estarán a disposición de los profesionales de la salud (sí, y posiblemente también de los pacientes, y de los cuñados de los pacientes) para ayudarles. ¿Podrán equivocarse? Cierto, pero también nos equivocamos nosotros solitos, sin necesidad de un ordenador que nos confunda. Deberíamos empezar a aceptar lo que Kasparov no supo ver en su momento. No podemos almacenar en nuestra cabeza los 300000 artículos que Pubmed acumula sobre fisioterapia. No podemos luchar contra esa potencia de calculo bruto. Ante una sucesión de datos un ordenador entrenado acabará por ser más rápido que cualquier humano en reconocer patrones. Será más eficiente que nosotros en realizar diagnósticos y en plantear posibles tratamientos. ¿Y entonces?

Entonces, la buena noticia es que no tenemos que competir contra ningún ordenador. Tenemos que aliarnos con ellos como Will Smith en Yo Robot (lo siento por el spoiler, pero os aconsejo verla de todas maneras). Aceptar una voz que nos guíe como ahora lo hace el navegador de Google. Habrá cosas que el ordenador quizás no entienda, habrá atajos que solamente nosotros sepamos tomar, habrá veces que evitaremos el error del ordenador, y otras en las que erraremos por no hacerle caso. Pero una pequeña voz dentro de la consulta, aconsejándonos que preguntas hacer, que hipótesis son las más probables y cuales son los tratamientos con más posibilidades de éxito será una gran ayuda. Como siempre en la historia, habrá a quien los avances le parecerán un retroceso (hubo médicos que opinaron que viajar en tren haría que las mujeres dejasen de ser fértiles), lo importante es que nuestros miedos no sean una barrera para lo que los pacientes deberían tener siempre: el mejor tratamiento posible.

Muchas gracias y buena lectura.