¿Cuánto cuesta comunicar mal?

328 millones de dólares.

Quizás alguno haya oído hablar de ella. Se llamaba Mars Climate Orbiter (de ahora en adelante MCO). La NASA la envió hacia Marte a finales del siglo pasado con el noble propósito de recoger información sobre la meteorología en el planeta rojo (sí, la NASA, esa agencia de un país al que le importa un carajo que la meteorología de la Tierra se esté destrozando se gastaba 328 millonazos en estudiar la meteorología de Marte... hay cosas que no tienen mucho sentido). La verdad es que no nos enseñó nada de meteorología, pero nos enseñó una cosa muy importante sobre lo importante que es la comunicación. O mejor aún. Nos enseñó cuanto puede llegar a costar comunicar mal.

A la MCO la equiparon con todo lo que se supone que tienen que llevar las sondas espaciales: motor, paneles solares, baterías de energía, antenas de radio para recibir y emitir información y un montón de aparatitos carísimos que tenían que hacer un montón de mediciones. También la equiparon con un ordenador para procesar la información que se mandaba desde la Tierra y regular el encendido y el apagado de los motores. Hasta aquí, nada extraño.

Lo extraño pasó cuando la nave ya estaba allí arriba. A medida que los ingenieros desde Tierra le iban mandando informaciones de navegación, la sonda, en lugar de ir hacia dónde era esperable, se desviaba de la trayectoria fijada. A cada nuevo mensaje desde Tierra para corregir posición, la sonda cambiaba trayectoria, pero nunca acababa donde los ingenieros querían. Estaba claro que algo no funcionaba. Houston, tenemos un problema...

Efectivamente había un problema. El ordenador de la nave hablaba un idioma, (el sistema métrico decimal), y los ingenieros de tierra otro completamente diferente (el sistema anglosajón). Así que cuando Mike, o John, o Katherine le decían a la sonda que se moviese a 10 libras/segundo, la MCO se movía, sí, pero a 10 Newton/segundo. ¿El resultado? Cuando la sonda llegó a Marte estaba demasiado cerca de su atmósfera y se convirtió en una brillante estrella fugaz de 328 millones de dólares... solamente la NASA y algunos políticos españoles consiguen hacer desaparecer esa cantidad de dinero tan rapidamente.

Pues eso es lo que pasa a veces con nuestros pacientes. Que les decimos la información correcta. Pero con las unidades equivocadas. Y al final nos estrellamos con ellos. Y la salud vale mucho más que cualquier sonda espacial.

El gran error de la NASA en esa misión no fue incluir un ordenador a bordo que solo operase en sistema métrico decimal. El gran error fue ser conscientes de que el comportamiento de la sonda después de cada instrucción no era el esperado y no cambiar entonces. El gran error con nuestros pacientes es pensar que cuando decimos una cosa la van a entender perfectamente tal y como la hemos dicho. El gran error es pensar que lo que entendemos es exactamente lo que el paciente ha dicho. 

El gran error de la comunicación no es equivocarse. Nos vamos a equivocar continuamente. Vamos a decir cosas erróneas y vamos a entender mal otras. El gran error de la comunicación es no ser conscientes de que la comunicación está llena de posibles errores. El gran error de la comunicación con nuestros pacientes es no prestarles atención. O peor aún, darnos cuentas de ellos, y seguir actuando y seguir hablando de la misma manera. Háganle caso a la NASA, comunicar bien cuesta muy poco, comunicar mal cuesta demasiado.

Muchas gracias y buena lectura.

Él nunca lo haría

Pasó hace unas semanas. En uno de los grupos de WhatsApp que comparto con otros compañeros (esos fisiofrikis nos llama mi chica) hablábamos de esos pacientes que de un día para otro simplemente "desaparecen".  No, no hablábamos de aquellos que te dejan tirado, sin avisar ni nada, esos que te cogen cita urgente para mañana a las 8 de la mañana, y después de darte un madrugón de campeonato te dejan más en la estacada que los barones socialistas a Pedro Sánchez. Hablábamos de esos pacientes a los que tratas, una, dos o tres veces, que están mejorando, aquellos pacientes con los que has pautado y consensuado un plan de ejercicio, de tratamiento,  unos objetivos, y que de repente, con  una llamada de teléfono, o con un mensaje de whatsapp anulan la cita, sin motivo, sin explicaciones. Si te he visto no me acuerdo.

Hace unos meses, en Twitter (más frikis, sin el apellido, generalizando) preguntaba Julio Mayol cómo se sentían los profesionales ante el abandono por parte del paciente:

Si te enteras de que un paciente te ha abandonado y se ha ido con otro profesional. ¿Te duele la pérdida?

— Julio Mayol (@juliomayol) 16 de abril de 2017

La respuesta es cuando menos curiosa. Un 60% de los profesionales se sienten dolidos ante una pérdida de ese tipo. Quizás el raro soy yo, pero no lo veo. Hablamos a menudo de "mis" pacientes, o de "nuestros" pacientes, evocando con esos determinantes posesivos un concepto de posesión completamente equivocado desde mi punto de vista. La relación terapeuta-paciente no es una relación de pareja, ni de amistad, en la que dos personas se escogen libremente, y en la que esa sensación de abandono cuando las cosas al final se acaban puede estar justificada. La relación terapeuta-paciente es  absolutamente asimétrica. Es el paciente aquel que escoge el terapeuta (y algún político español diría que es el terapeuta aquel que es escogido por el paciente, y es el paciente el que vota al alcalde, pero vamos a dejarlo aquí), o en según que sistemas, es el propio sistema el que asigna un terapeuta a un paciente, o un paciente a un terapeuta. Pero por lo que yo conozco no existe en ningún caso el profesional sanitario que va "eligiendo" a sus pacientes (aunque reconozco que como idea no estaría nada mal). Tiene mucho más sentido por ello que yo hable de "mi" dentista, o de "mi" médico de familia, a que yo hable  de "mis" pacientes.

Y sin embargo en fisioterapia ese porcentaje del que hablaba Julio Mayol se mantiene o incluso se eleva. De eso hablaba con mis compañeros (sí, aquí el mis si está bien utilizado). Ese paciente al que pensábamos que con una o dos sesiones más habríamos alcanzado todos los objetivos y que nos "abandona" antes de tiempo. ¿Antes de tiempo? ¿Abandona? A lo mejor no es así del todo. En fisioterapia, habitualmente, no salvamos vidas. Sí, es cierto, mejoramos la calidad de la vida de los pacientes, pero eso también lo hacen mil otras cosas (voy abriendo el paraguas), un libro, tener más tiempo libre, un analgésico, 6 en la primitiva... Y además, somos bastante periféricos en la vida de muchos de esos pacientes. Ese paciente ha pasado con nosotros una, dos, quizás tres horas en el último año de su vida... (no hagáis cuentas, ya os lo digo yo, un porcentaje menor del 0,05... tendría peso estadístico). No sabemos porqué el paciente dejó de venir, quizás consideró que ya se encontraba lo suficientemente bien como para necesitar esa otra sesión que habíamos planificado juntos, o quizás todo lo contrario, consideró que no se encontraba lo suficientemente bien como para seguir acudiendo a nosotros y prefirió buscar en otro sitio. Quizás simplemente no tenía tiempo, o dinero, o ganas, o cualquier otro motivo que no le apetecía compartir con nosotros.

Hace años que decidí dejar de hacerme pajas mentales elucubraciones sobre aquellos aspectos que no podía controlar. Admití que esta relación con la que trabajo es una relación en la que de alguna manera (y aparte del paraguas, voy poniéndome un chubasquero por la que me pueda caer) el fisioterapeuta tiene mucho de kleenex, muy útil cuando es útil, hasta que de repente un día no lo necesitas más y se va a la basura. Acepté que yo soy de mis pacientes,  y que son ellos los que deciden cuando empieza nuestra relación y cuando acaba. Asumí que por mucho que establezca con ellos una buena relación, que los involucre en tratamiento y en la toma de decisiones, seguimos siendo dos extraños que caminan juntos solamente durante un breve trecho del camino. Me hice cargo que como en cualquier relación de pareja solo sabemos cuando va a acabarse cuando ya se ha acabado, y que en esto tampoco hay simetría.

No, el paciente no me abandona cuando decide dejar de venir. Entiendo que tiene sus motivos aunque yo no los conozca, de la misma manera en la que yo abandono un tratamiento cualquiera sin que la amoxicilina se sienta abandonada por ello. Pero en el colmo de la asimetría de esta relación, seguiré sintiendo el peso de la responsabilidad cuando un paciente, cuando ese mismo paciente, deposite su confianza en mí para que le pueda ayudar. 

Muchas gracias y buena lectura.

Perder partidos. Ganar finales.

"Las finales no se juegan, se ganan." Luis Aragonés

En mis tiempos mozos le dediqué muchas horas al noble arte del balompié. Algunas jugando (bueno, más calentando banquillo que jugando para que vamos a negarlo) y otras, mucho más interesantes, entrenando equipos de chavales. No os voy a aburrir con historias del abuelo cebolleta. Pero quería reflexionar sobre una cosa y a ver que os parece.

105 metros. Esa es la longitud habitual de un campo de futbol profesional. Y dentro de ese campo la longitud del área grande (la zona donde el portero puede coger el balón con la mano) es de 16,5 metros. Si uno hace una regla de tres se da cuenta que el área equivale aproximadamente a un quince por ciento de la longitud total del campo.

Hay equipos que parecen muy buenos. Hay equipos que controlan muy bien el partido, que se pasan el balón perfectamente en un espacio de 88 metros. Toque adelante. Toque atrás. Marcaje al hombre. En zona. Doble pivote. Carrileros. Pero que cuando llegan a esos últimos metros se desinflan. No saben que hacer con el balón. Les falta tener claro cual es el objetivo del futbol. Como decía Cruyff, basta con meter un gol más que el contrario.

Así es un campo de futbol. Una división inexacta entre dos mitades. Una representa el 85 % del terreno. La otra representa "solamente" el 15 %. Según las matemáticas el 85% es mucho más que el 15 %. Pero el fútbol no comparte esa estadística. El penalty que falló Djukic con el Depor. El gol de Ramos en Lisboa. El fallo de Salinas contra Italia. El gol de Iniesta. Ese 15 % del campo es el que marca las diferencias en el fútbol. Lo mismo pasa en la fisioterapia.

Van diciendo los estudios que los efectos específicos de las terapias manuales representan aproximadamente en torno a un 15 % del resultado final. Y que el resto, el 85 %, tiene más que ver con los efectos inespecíficos. Escuchando esa música van frotándose las manos algunos (intrusos, extrusos, y no solo, espero que les guste el tono de esta entrada) diciendo que al final ese 85 % es mucho más importante que el 15%. Que da igual lo que hagas con tus manos porque su incidencia será tan pequeña en relación a todo lo demás que rodea el tratamiento que será irrelevante. Si pensáis eso no habéis jugado al futbol en vuestra puta vida.

Hay quien dice que se pueden ganar partidos (o curar pacientes) en ese 85 %, que la posesión y el control del partido sirven justo para eso. Y a veces ganan partidos, es cierto. A veces tanto va el cantaro a la fuente que al final se gana el partido (evolución natural de la enfermedad), o pasa que con un rebote el balón acaba entrando en la portería (regresión a la media), o que a veces un empate sobra (aceptación por parte del paciente y del terapeuta del estado de salud, disminución de la ansiedad como mediador del cuadro clínico). Pero la verdad es que los partidos, los campeonatos, las finales, se ganan en esos últimos 15 metros. Hay que ser muy buenos en esos últimos quince metros. Hay que ser muy buenos en la fisioterapia. Hay que marcar las diferencias con un 15 %.

¿Quiere decir eso que el 85 % (los efectos inespecíficos) no es importante? No, al contrario. Ahí es donde los partidos se pierden, en un balón perdido (expectativas defraudadas), en un contraataque que nos pasa desapercibido (mala recogida de información), en un marcaje mal hecho (relación terapeuta paciente mal dirigida). No podemos perder ahí nuestros partidos. Tenemos que estar atentos, muy atentos a cómo jugamos en ese espacio tan grande y a veces tan desconocido. No podemos confiar solo en tener un delantero grandullón para que lo haga todo. Esos 85 metros tenemos que dominarlos, que conocerlos, que utilizarlos para llevar el partido a esos 15 metros finales donde podemos (y debemos) marcar la diferencia. No podemos esperar que nuestra habilidad manual y nuestro razonamiento clínico ganen todos los partidos si no cuidamos los miedos, las creencias, las expectativas, los objetivos del paciente. Si no recogemos la información de una manera correcta. Si no cuidamos la relación terapeutica. En definitiva, si no sabemos leer bien el partido. Pero tampoco podemos esperar ganar una final desde el centro del campo, controlando, adornando con pases bonitos y hacia atrás (tantos discursos vacíos, a qué huelen las nubes) esperando que el tiempo corra y el árbitro pite. Al final, aunque sea en la prórroga hay que meterse en esa zona donde se hace la diferencia. Donde los buenos hacen la diferencia.  Y hacer algo muy fácil. O muy difícil. En el fondo es solo darle una patada a un balón. Como Iniesta. Igual que Iniesta.

Muchas gracias y buena lectura

Las cinco E de la comunicación

Hace unas semanas tuve el placer de participar en el acto de despedida de los estudiantes de Fisioterapia de la Universidad Europea. ¿De qué les hablé? Pues dije, voy a ser original y voy a hablar de algo que no he hablado nunca. Y les hablé de comunicación y lenguaje. Y les hablé de la "E". O mejor, de las cinco "E" de la comunicación con el paciente.

Estar

Recuerdo perfectamente el día que mi hija Elisa nació. Recuerdo que en un determinado momento en nuestra habitación entró un Anestesista Residente, y que según vio el aparato que controlaba la dosis de epidural se enfadó mucho al verlo apagado. Lo encendió y se dirigió hacia el retén donde estaban las matronas a preguntar qué había pasado. A nosotros ni nos habló.

Claro, lo que el no sabía es que Elisa ya había nacido. Y que la epidural ya no era necesaria. No hubiese necesitado preguntarnos nada. Hubiese bastado que al entrar en la sala mirase la cama donde Elisa, pequeña, es verdad, pero visible, se peleaba por encontrar el calor del cuerpo y del pecho de su madre.

La anécdota es completamente cierta (y de hecho es la única negativa de todo lo que nos pasó ese maravilloso día). A veces me preguntan cuál es la parte más importante de comunicar. No tengo muy claro que es lo que hay que hacer para hacerlo bien. Pero se muy bien que es lo que hay que hacer para hacerlo mal. No "estar" es la mejor manera de que la comunicación fracase. O "estar en otro sitio", pensando en nuestras cosas, en las ideas pasadas, en lo que haremos más adelante, incluso aunque sea pensando en lo que haremos más adelante con el paciente. Mindfulness lo llaman ahora. Estate a lo que tienes que estar, lo ha llamado siempre mi madre. Más razón que una santa.

El primer secreto de la comunicación es "Estar" con el paciente.

Escuchar

Parece una perogrullada. Pero no es tan fácil. Es necesario "Escuchar". Con mayúsculas. Poner nuestros oídos (que son dos) a disposición del paciente. A veces lo que marca la diferencia entre la percepción de lo que un paciente considera un buen sanitario de un mal sanitario está definida por la siguiente frase: "¿Qué tal tú nuevo médico? Es bueno, me ha escuchado con mucha atención." Y ya sabemos como influye esa expectativa en el resultado del tratamiento.

Es cierto que nos encanta preguntar. Que preguntar nos permite conseguir información. Pero solamente nos va a informar si escuchamos las respuestas. Ya hablé por aquí una vez. 60 segundos. Ese es el tiempo medio que un paciente habla antes de que se le interrumpa.

Igual el problema no es el tiempo. Igual el problema es que no escuchamos.

Entender

De la mano de lo anterior. Porque escuchar es importante. Y se puede hacer en mil idiomas diferentes.  Pero "Entender" es otra cosa. Entender es poder estar seguros de que lo que una persona me ha contado es lo mismo que yo he comprendido. Y para ello, a veces, puede ser más necesario hacer preguntas que cuando queremos escuchar. Preguntar, repreguntar, parafrasear. "¿Qué tal con tu nuevo médico? Es muy bueno, ha entendido lo que me pasa". Esa frase es todavía mejor que la anterior.

No podemos olvidar nunca una cosa. Nuestro paciente sabe mejor que nosotros lo que le pasa (otra cosa es qué sepa ponerle un nombre o hacer un diagnóstico), pero son sus síntomas, su cuerpo, su vida. Podemos Saber mucho de patología. Pero a las personas hay que entenderlas.

Lo mejor que le puede pasar es que su sanitario ENTIENDA lo que le sucede.

Explicar

"Explain the pain" Pues sí. Estamos de acuerdo, es la leche como libro y como consejo. Pero a ver si por mucho Explain se nos olvida cual es el objetivo de esa explicación. Explicar no es demostrar cuanto sabemos nosotros de lo que está pasando, sino que cantidad de ese saber hacemos llegar al paciente. En su idioma. Con sus conocimientos. Que sirva para sus objetivos. Del mismo modo que todos los que alguna vez hemos estudiado (o sea, todos) sabemos que nos enteramos mejor con los profesores que explican bien que con los que saben mucho. Pues al paciente le pasa lo mismo. Se entera mejor. Se cura mejor. Y no hay que confundir explicar mucho con explicar bien. No es lo mismo. "¿Qué tal tu nuevo médico? Excelente. Ha entendido lo que me pasa y me lo ha sabido explicar. Ahora estoy mucho mejor".  Esa es la respuesta que a cualquier sanitario le gustaría escuchar cuando su paciente sale de la consulta.

EXPLICAR algo bien es la medida util de nuestros conocimientos.

Empatizar

Como si fuese la sal en la comida. Da igual que seamos capaces de comprar los mejores ingredientes. Da igual que nuestra cocina sea de diseño, fusión, tradicional o de estrellas Michelín. Da igual la cantidad y calidad de los títulos que puedan colgar en nuestras paredes, las preguntas que sepamos hacer, el color de las paredes de la clínica, los tiempos que podamos dedicar, las máquinas que podamos comprar. Sin empatía nuestro plato quedará soso. Alimentará, pero no será recordable.

Sin EMPATÍA la salud quedaría en manos de las máquinas.

Muchas gracias y buena lectura.

#motivANDO no es #animANDO

En qué andará metida @villa_inma?

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pues en lo que andaba metida era en una charla sobre adherencia terapeutica para el Grupo Provincial de Sevilla (y desde aquí lo digo, Olé por las actividades que organizan los grupos provinciales de @colfisio... vamos a ver si el resto de Colegios van copiando lo que funciona). Y yo que soy muy olisquero me puse a preguntarle. Y preguntando y contestando acabo naciendo un hashtag y un reto, #motivANDO que llegó mucho más lejos de lo que ninguno de los dos habríamos pensado. El reto era fácil, una frase, o una foto, motivadora y pasar a tres personas. Sin mojarse. Sin dar dinero. Simplemente había que seguir #motivANDO. La gente no sabía lo que había detrás del reto. 

¿Y qué tiene que ver la motivación con la adherencia? Todo. No hay adherencia sin ella. Y sin adherencia los proyectos fracasan, da igual que el proyecto sea un tratamiento o sacar adelante una empresa.

Pero si uno se pone a repasar las frases del hashtag se da cuenta de que a menudo confundimos Animar con Motivar. Y Motivar no es Animar. Animar es dar ánimos, ayudar a alguien a conseguir lo que pretendía, sujetarle cuando las fuerzas parece que flaquean. Y los ánimos, por eso mismo, pueden venir desde cualquier sitio, desde dentro, o desde fuera. Desde la grada de un campo de fútbol, desde la cuneta de Mont Ventoux o desde un libro de autoayuda.

Motivar es otra cosa. Motivar es dar motivos. Motivos para conseguir un objetivo. Un objetivo concreto, no "la salud", que es como decir "la paz mundial" o "voy a ser bueno el año que viene". Y ahí llega lo difícil de nuestro trabajo como sanitarios. Que la motivación no viene desde las gradas o de las cunetas. Viene (o no viene) con el paciente. Y viene (o no viene) con el profesional sanitario. Porque vamos a decir las cosas como están. De la misma manera que hay pacientes no motivados, hay sanitarios no motivados, hay sanitarios que "pasaban por allí". Y si queremos tener pacientes motivados, creo que lo mínimo que se merecen son sanitarios motivados.

Motivar, como decía, es una cosa muy diferente de animar. Animar tiene que ver con el alma, sea eso lo que quiera que sea. Animar es muy poético. Motivar es mucho más prosaico, tiene solamente que ver con moverse. Con dirigirse hacia un objetivo. Una de las frases que daban vueltas en el reto era precisamente una de Nietzsche que viene al pelo:

@davidphisios @_EsperanzaPG reto aceptado! #motivANDO nomino a @miguelHD @aurora_araujo y @JosemiMorales pic.twitter.com/AbXEEGt9Th

— Victoria Toledo #140 (@VitoToledo) abril 17, 2015

La motivación (que es movimiento) viene de la mano de los objetivos (que son destinos). Si yo se a dónde quiero ir (el por qué), el cómo podrá ser dificil, podrá costarme, podré necesitar ayuda para conseguirlo... pero estará ahí. Quizás tenemos que darnos cuenta de que los pacientes necesitan menos ánimos (o que solo los necesitan a veces) y más motivos.

Pero si decimos que los motivos vienen de dentro.... ¿entonces qué puedo hacer yo como sanitario? Está claro que no puedo darle a una persona que no soy yo ni objetivos ni motivos. Y entonces ¿qué hago? ¿Me siento cruzando los brazos y espero? Pues no, una de las cosas que nos quedan cada vez más claras en la sanidad es que la relación terapeuta-paciente es una relación de equipo, y que de la calidad de esa relación va a depender un buen porcentaje del éxito del tratamiento (los porcentajes los dejo para los que leen muchos estudios). Dentro de un equipo hay varios tipos de objetivos, pero en este caso los dividiré en dos tipos, los individuales, y los de equipo. Está claro que mis objetivos cuando llego a trabajar por la mañana son los míos, y no los de mi paciente. Y viceversa. Pero si queremos que lo nuestro sea "algo más", si queremos que nuestra historia tenga un  "final feliz" (sin malinterpretar, que os conozco) es necesario que sepamos encontrar objetivos comunes, que trabajemos para ir al mismo sitio. Una vez encontrado el destino, la motivación para el viaje será mucho más fácil de encontrar.

Herzberg, uno de los teóricos de la motivación (sobre todo centrada en ambiente laboral), definía que existían dos tipos de factores que motivaban a los individuos, aquellos que él definía como Higiénicos o Extrínsecos, y los factores de Motivación o Intrínsecos. Los factores extrínsecos tienen que ver con premios externos (sueldos, recompensas, palabras de apoyo...) mientras los intrínsecos tienen que ver con la necesidad de crecimiento (emocional, intelectual o de resultados) del sujeto. Una persona guiada principalmente por factores extrínsecos necesitará cada vez más de ellos para obtener los mismos resultados. Una persona guiada por sus propios factores intrínsecos, por sus ganas de ser mejor, de estar mejor, conseguirá unos resultados cada vez mejores. Trabajar ayudando al paciente a definir cuales son sus motivos intrínsecos puede ser una manera de ayudarlo mucho más efectiva que dando ánimos.

Y sin olvidar que trabajamos en equipo, podemos seguir mirando solo hacia el paciente, hacia sus motivos, y reforzarlos. Pero quizás tenemos que dar de vez en cuando una mirada a ese espejo que hay en muchas salas de fisioterapia para saber cuales son nuestros motivos, cuales nuestros objetivos, cual es la necesidad de crecimiento que tenemos. Y cuando los tengamos más claros quizás descubramos que nuestros pacientes también están más motivados.

Muchas gracias y buena lectura.