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viernes, 24 de noviembre de 2017

¿Cuánto cuesta comunicar mal?

328 millones de dólares.



Quizás alguno haya oído hablar de ella. Se llamaba Mars Climate Orbiter (de ahora en adelante MCO). La NASA la envió hacia Marte a finales del siglo pasado con el noble propósito de recoger información sobre la meteorología en el planeta rojo (sí, la NASA, esa agencia de un país al que le importa un carajo que la meteorología de la Tierra se esté destrozando se gastaba 328 millonazos en estudiar la meteorología de Marte... hay cosas que no tienen mucho sentido). La verdad es que no nos enseñó nada de meteorología, pero nos enseñó una cosa muy importante sobre lo importante que es la comunicación. O mejor aún. Nos enseñó cuanto puede llegar a costar comunicar mal.

A la MCO la equiparon con todo lo que se supone que tienen que llevar las sondas espaciales: motor, paneles solares, baterías de energía, antenas de radio para recibir y emitir información y un montón de aparatitos carísimos que tenían que hacer un montón de mediciones. También la equiparon con un ordenador para procesar la información que se mandaba desde la Tierra y regular el encendido y el apagado de los motores. Hasta aquí, nada extraño.

Lo extraño pasó cuando la nave ya estaba allí arriba. A medida que los ingenieros desde Tierra le iban mandando informaciones de navegación, la sonda, en lugar de ir hacia dónde era esperable, se desviaba de la trayectoria fijada. A cada nuevo mensaje desde Tierra para corregir posición, la sonda cambiaba trayectoria, pero nunca acababa donde los ingenieros querían. Estaba claro que algo no funcionaba. Houston, tenemos un problema...

Efectivamente había un problema. El ordenador de la nave hablaba un idioma, (el sistema métrico decimal), y los ingenieros de tierra otro completamente diferente (el sistema anglosajón). Así que cuando Mike, o John, o Katherine le decían a la sonda que se moviese a 10 libras/segundo, la MCO se movía, sí, pero a 10 Newton/segundo. ¿El resultado? Cuando la sonda llegó a Marte estaba demasiado cerca de su atmósfera y se convirtió en una brillante estrella fugaz de 328 millones de dólares... solamente la NASA y algunos políticos españoles consiguen hacer desaparecer esa cantidad de dinero tan rapidamente.

Pues eso es lo que pasa a veces con nuestros pacientes. Que les decimos la información correcta. Pero con las unidades equivocadas. Y al final nos estrellamos con ellos. Y la salud vale mucho más que cualquier sonda espacial.

El gran error de la NASA en esa misión no fue incluir un ordenador a bordo que solo operase en sistema métrico decimal. El gran error fue ser conscientes de que el comportamiento de la sonda después de cada instrucción no era el esperado y no cambiar entonces. El gran error con nuestros pacientes es pensar que cuando decimos una cosa la van a entender perfectamente tal y como la hemos dicho. El gran error es pensar que lo que entendemos es exactamente lo que el paciente ha dicho. 

El gran error de la comunicación no es equivocarse. Nos vamos a equivocar continuamente. Vamos a decir cosas erróneas y vamos a entender mal otras. El gran error de la comunicación es no ser conscientes de que la comunicación está llena de posibles errores. El gran error de la comunicación con nuestros pacientes es no prestarles atención. O peor aún, darnos cuentas de ellos, y seguir actuando y seguir hablando de la misma manera. Háganle caso a la NASA, comunicar bien cuesta muy poco, comunicar mal cuesta demasiado.

Muchas gracias y buena lectura.






martes, 29 de marzo de 2016

Objetivo: MARTE

Lo prometido es deuda. Y a mi me toca pagar. Prometí una entrada sobre objetivos hace unos días. Pues aquí está.


El acrónimo inglés para explicar las características que deben reunir los objetivos para ser considerados como tales es SMART. Esto permite un juego de palabras entre el acrónimo y el significado de esta palabra (inteligente) en la lengua de Shakespeare. El problema de la palabra SMART es que se empieza por utilizar para un coche y se acaba convirtiendo en un verbo que aplicar a cualquier ámbito.... qué si smartizar objetivos,  que si es necesario smartizar la empresa, que si estamos smartizando la ciudad, a este paso vamos a acabar smartizando hasta las relaciones.... (lo de smartizar nuestro parlamento todavía lo veo más difícil, pero todo se andará).


Yo para hablar de objetivos prefiero utilizar el acrónimo MARTE, por tres motivos. El primero por barrer un poco para casa y poner a Cervantes por delante de Shakespeare. El segundo porque no puedes marcianizar objetivos, ni empresas, ni ciudades. Y el tercero os lo contaré un poco más adelante. Vamos con las siglas.



M. De Medible
La Madre de las características. No voy a llegar al extremo de afirmar que lo que no se puede medir no existe como he leído en algún sitio. Pero tengo claro que lo que no se puede medir no se puede re-evaluar. Y para saber si hemos alcanzado nuestro objetivo tenemos que poder comparar. Así que cuando plantees tus objetivos para el año que viene (o en septiembre, que también es muy típico), acuérdate de eso: "Voy a correr....."  ¿Cuánto, un maratón, cien metros, detrás del autobús...? No es exactamente lo mismo.

A. De Acordado
Sobre todo cuando se trabaja en equipo. Y ojo, que un equipo no son veinte o diez personas, un equipo se compone a partir de dos personas (relación terapeuta-paciente por ejemplo). O sea, que el objetivo, cuando se trabaja en equipo, tiene que estar acordado por todas las partes, no vale "mi" objetivo sino "nuestro". No vale imponer sino acordar. ¿Dónde quieres llegar? ¿Dónde crees que podemos llegar? podrían ser un par de preguntas muy buenas para saber si el objetivo está acordado.
¿Y si mi equipo soy solamente yo?  En ese caso la A es de Alcanzable. Pero para explicar ese punto paso a la siguiente letra.

R. De Realizable
Hay personas que dicen Realista, o Relevante. Yo prefiero quedarme con la R de Realizable con los Recursos a disposición. Porque realizable (o alcanzable) es casi todo. Correr un maratón, por ejemplo. Hay gente que lo hace, ergo, es realizable. Que lo consiga yo sin dedicar horas a entrenar es imposible. Para saber si nuestro objetivo cumple esta "R" la pregunta es fácil: ¿qué necesito para conseguirlo? ¿qué tengo? ¿Necesito entrenar 10 horas a la semana durante los próximos seis meses? ¿Tengo esa disponibilidad horaria? Si no cuadra, o consigo más recursos, o cambio de objetivos.

T. De Temporizable
Y si medible era la madre de las características, la temporalización es el padre. ¿Cuándo voy a conseguir lo que me he propuesto? Si no pongo un límite, no sabré cuando tengo que volver a evaluar. Y si no mido mi evolución no sabré lo lejos, o cerca, que me he quedado del objetivo. ¿Quiero correr un maratón? ¿Qué maratón? Quizás no esté preparado para el de Madrid de este año, pero quizás si puedo realizarlo el año que viene. El cuándo influye en muchos de los recursos  (tiempo, dinero, conocimiento) para hacer que algo sea realizable o no.

E. De Específico
Y por eso me gusta más MARTE que SMART, este es el tercer motivo. Porque si uno ha seguido los pasos anteriores, y ha diseñado un objetivo medible, acordado, realizable y temporizable, que sea específico es una consecuencia de todo ello. Un buen objetivo debería caber en un tuit. O para los que no le guste lo digital, en un post-it (sin truco, el cuadrado de 76x76 de toda la vida, y con una letra tipo 12, que os conozco).

El año que viene voy a ser bueno no es un objetivo, es un deseo de la carta a los Reyes Magos. El año que viene voy a recoger mi habitación todas las semanas una vez es un objetivo. Estar mejor no es un objetivo. Estar mejor es una herramienta para algo. Nosotros, como la NASA, tenemos que llegar a MARTE.

Muchas gracias y buena lectura.

Imagen de dominio público de pixabay.com

lunes, 7 de marzo de 2016

Compro vocal!!! De la E a la A.

Lo siento. Me equivoqué. De lleno. Y toca pedir disculpas. Hace unos meses hablaba yo por este canal sobre las 5 E's de la comunicación (Estar, Escuchar, Entender, Explicar, Empatía). Y lo hacía basándome en mi experiencia como fisioterapeuta, en mi formación como formador, en lo que había ido aprendiendo aquí y allí. Y eso no vale. Lo que vale son los estudios, leer mucho y poder (y saber, y querer) contarlo. 

El fin de semana pasado estuve en Málaga y Córdoba hablando de comunicación en el equipo fisioterapeuta-paciente. Y actualizando un poco mis conocimientos antes de ir me tropecé con un estudio super interesante. Los que frecuentáis este blog sabéis que hablo poco de estudios (eso lo dejo para los que saben), pero este en particular, aquí tenéis el link al paper completo, demuestra mi ignorancia y corrige mi error posterior. No eran 5 E's las que importaban en comunicación, eran 5 A's... (podría decir que el estudio está en inglés y que me he marcado un lost in translation... pero no me consuela) así que luego hablaremos un poco de ellas.



Primero hablar del estudio. Es un ensayo aleatorizado y controlado, vamos, que pinta bien. En el grupo de estudio hay 12 fisioterapeutas a los que se les ha formado en comunicación y en el grupo control otros 12 sin formación. Y las medidas no se hacen sobre los fisioterapeutas sino sobre diferentes valores en los pacientes (más de 200 pacientes, vaya muestra interesante), tales como adherencia al tratamiento, actividad física realizada, calidad de vida, funcionalidad. El estudio actualmente está en curso, pero tienen un piloto realizado antes con una muestra más pequeña y que aporta algunos resultados prometedores (mejoría en adherencia a los tratamientos, en la actividad física realizada, en la calidad de vida percibida, entre otros) y que hacen pensar que formar al profesional en comunicación no solo es útil para el profesional, sino (y recordemos que este debería ser siempre el objetivo) para el paciente.

¿Y qué tipo de formación en comunicación propone el estudio? Una formación de 8 horas, basada, precisamente, en lo que los autores llaman las 5 A's. Vamos a presentarlas:

ASK (preguntar)
- realizar preguntas abiertas
- preguntar una sola cosa cada vez
- quedarse en silencio mientras el paciente responde, dejando que de toda la información posible antes de preguntar algo nuevamente
- parafrasear y repreguntar, para estar seguros de que la información es la correcta
- empatizar (haciéndole ver al paciente que entendemos sus emociones)
- preguntar al paciente si quiere ser aconsejado (existen muchas cosas que podrías hacer para mejorar tu situación.... ¿quieres que te las cuente?)

ADVISE (aconsejar)
- utilizar canales diferentes para transmitir la información (visual, auditivo, kinestesico.... o sea, dar hojas, o enseñar vídeos, o hacer con el paciente cosas....) adaptándola al paciente
- cerrar el círculo: pedir al paciente que nos cuente, con sus palabras, los consejos que le hemos dado (de manera que podamos estar seguros de que la información ha sido recibida como esperábamos)
- dar razones, explicando el porqué esas actividades o consejos propuestos pueden resultar útiles en su caso
- dar posibilidad de elección, esta posibilidad implica al paciente más en su tratamiento, al escoger, dentro de un abanico de posibilidades, sus tratamientos
- utilizar frases de ánimo en lugar de frases de responsabilidad como "tienes que...", "hazlo por mi...", "deberías..."

AGREE (llegar a acuerdos)
- contar con el paciente para la planificación de los objetivos
- planificación de los objetivos según el acrónimo SMART (que yo prefiero españolizar como MARTE, Medibles, Acordados, Realizables, Temporizables y Específicos... y para predicar con el ejemplo, pongo como objetivo una entrada sobre objetivos SMART en menos de un mes en este mismo blog)

ASSIST (ayudar)
- identificar (junto con el paciente) las barreras y los obstáculos que dificulten alcanzar los objetivos, y ayudar (al paciente) a encontrar las soluciones a los mismos (esto es bastante parecido a realizar una DAFO orientada a los objetivos en la relación fisioterapeuta-paciente, en esta genial entrada al respecto de Inma Villa encontraréis mucha más información)

ARRANGE (organizar)
- ofrecerle un contacto posterior al paciente, de manera que sepa que cuando sale de la consulta va a tener respuesta a sus dudas
- fijar un follow-up posterior, no necesariamente presencial, para controlar la evolución. O especificar claramente que no será necesario ese control
- proporcionar al paciente un diario de rehabilitación para mantener la adhesión en casa.

Espero que os resulte útil. Podría hablar largo y tendido  sobre cada una de esas herramientas, de algunas ya he hablado en otras entradas, pero prefiero animaros a participar en la zona de comentarios. ¿Os sobra alguna? ¿Os falta alguna?




Muchas gracias y buena lectura

Bibliografía:
Lonsdale, C., Hall, A.M., Williams, G.C., McDonough S.M. Ntoumnis, N., Murray, A., Hurley, D. A.  Communication style and excercise compliance in physiotherapy (CONNECT). A cluster randomized controlled trial to test a theory-based intervention to increase chronic low back pain patients' adherence to physiotherapist' recommendations: study rationale, design, and methods. BMC, Musculoskeletal Disorders 2012, 13:104 

Imágenes: Esperanza Pérez García. Elaboración propia


sábado, 24 de octubre de 2015

Ser o estar, ese es todavía el problema

Llego tarde, llego tarde, como el conejo de Alicia...

Hace un par de semanas tuve el honor de participar en las IV Jornadas Fisioterapia TIC y 2.0, organizadas por los Colegios de Fisioterapeutas de Cataluña y Andalucía. No pensaba escribir una entrada (la charla, con la consiguiente presentación, se puede ver en vídeo en el siguiente enlace). Pero esta semana la publicación completa del Informe #toptensalud20 por parte de Janssen Observer me ha animado a volver sobre el tema. (Y ha confirmado de alguna manera el trabajo que presenté en Barcelona, mucho menos potente, pero con algunas conclusiones similares)

2.0. Vivimos en una sociedad rodeada de cosas 2.0 y creo que mucha gente habla del 2.0 sin que todos tengamos claro si hablamos de lo mismo. El 2.0 nace como evolución de la web, cuando esta pasa de ser un mero transmisor de información (páginas estáticas, posibilidad de interacción inexistente) a una herramienta de comunicación bidireccional (ese era uno de los sentidos del número 2, marcar la bidireccionalidad y no solamente la evolución del proyecto). A partir de ese momento la red pasa a ser red social, con informaciones que fluyen en los dos sentidos (y que gracias a esa posibilidad de feedback se convierten en comunicación) y modificando el status quo inicial. Con la red 2.0, cualquier persona, desde cualquier sitio, puede ser un "informador", puede generar y difundir contenido, o modificar, completar y discutir el contenido creado por otros. Al amparo del 2.0 nace Facebook, Youtube, Twitter, Wikipedia, se modifican millones de páginas, y otras mueren. Con el 2.0 no solo cambia la web, cambia la manera de utilizar la web..., o eso debería haber pasado.

La fotografía del informe #toptensalud20 nos da una de cal y una de arena a los fisioterapeutas. La  primera viene representada con nuestra presencia en twitter, cercana al 50 % de las cuentas analizadas. Esto debería ser sinónimo de que en esta red social nuestra presencia es vigorosa, y nuestra voz, alta y firme. Pero para contrarrestar llega la arena, que nos dice que esa voz representa solamente el 3% del conjunto de las voces globales. O sea, que estamos, pero no interactuamos (o al menos no como podríamos interactuar). O que nuestra voz, más allá de nuestro propio colectivo no se oye tan clara y tan alta y tan firme como nos gustaría.

Como dije en la charla, nuestro objetivo como fisioterapeutas no debe ser la notoriedad, el ser más conocidos, el saber más técnicas, el leer más papers o el tener más visitantes en nuestro blog. Ni siquiera el ser mejores fisioterapeutas debería ser nuestro objetivo. El objetivo, el punto de destino tiene que ser mejorar la salud de los individuos y de la sociedad (eso que nos decían en la carrera de convertirnos en agentes de salud, Tomás Gallego dixit). El resto no son más que medios que pueden ayudar o no a conseguir nuestro objetivo. Conquistar y utilizar el 2.0 de una manera correcta es necesario. No basta con estar si queremos que las instituciones nos oigan, si queremos que otras profesiones nos oigan o si queremos que los pacientes nos oigan. Hay que hablar. Hay que hacerse oír.



Una última reflexión, siempre a raíz del informe de Janssen. Y dedicada a todos aquellos que se han sentido "ofendidos" por no estar. Qué malo es el ego. El informe #toptensalud20 no es una clasificación de los mejores, ni de los que mas hacen, ni de los más listos. El informe es una muestra y lo que importan son las conclusiones de la muestra, no los sujetos incluidos en ella. Podrían haber cogido otra muestra diferente y los resultados hubiesen sido muy parecidos. En eso consiste uno de los pilares de los estudios en ciencias sociales, en la capacidad representativa de la muestra elegida. Para el resto, MasterCard. O Klout, que para el ego va muy bien.

Muchas gracias y buena lectura.

viernes, 10 de julio de 2015

Las cinco E de la comunicación

Hace unas semanas tuve el placer de participar en el acto de despedida de los estudiantes de Fisioterapia de la Universidad Europea. ¿De qué les hablé? Pues dije, voy a ser original y voy a hablar de algo que no he hablado nunca. Y les hablé de comunicación y lenguaje. Y les hablé de la "E". O mejor, de las cinco "E" de la comunicación con el paciente.

Estar
Recuerdo perfectamente el día que mi hija Elisa nació. Recuerdo que en un determinado momento en nuestra habitación entró un Anestesista Residente, y que según vio el aparato que controlaba la dosis de epidural se enfadó mucho al verlo apagado. Lo encendió y se dirigió hacia el retén donde estaban las matronas a preguntar qué había pasado. A nosotros ni nos habló.
Claro, lo que el no sabía es que Elisa ya había nacido. Y que la epidural ya no era necesaria. No hubiese necesitado preguntarnos nada. Hubiese bastado que al entrar en la sala mirase la cama donde Elisa, pequeña, es verdad, pero visible, se peleaba por encontrar el calor del cuerpo y del pecho de su madre.
La anécdota es completamente cierta (y de hecho es la única negativa de todo lo que nos pasó ese maravilloso día). A veces me preguntan cuál es la parte más importante de comunicar. No tengo muy claro que es lo que hay que hacer para hacerlo bien. Pero se muy bien que es lo que hay que hacer para hacerlo mal. No "estar" es la mejor manera de que la comunicación fracase. O "estar en otro sitio", pensando en nuestras cosas, en las ideas pasadas, en lo que haremos más adelante, incluso aunque sea pensando en lo que haremos más adelante con el paciente. Mindfulness lo llaman ahora. Estate a lo que tienes que estar, lo ha llamado siempre mi madre. Más razón que una santa.
El primer secreto de la comunicación es "Estar" con el paciente.

Escuchar
Parece una perogrullada. Pero no es tan fácil. Es necesario "Escuchar". Con mayúsculas. Poner nuestros oídos (que son dos) a disposición del paciente. A veces lo que marca la diferencia entre la percepción de lo que un paciente considera un buen sanitario de un mal sanitario está definida por la siguiente frase: "¿Qué tal tú nuevo médico? Es bueno, me ha escuchado con mucha atención." Y ya sabemos como influye esa expectativa en el resultado del tratamiento.
Es cierto que nos encanta preguntar. Que preguntar nos permite conseguir información. Pero solamente nos va a informar si escuchamos las respuestas. Ya hablé por aquí una vez. 60 segundos. Ese es el tiempo medio que un paciente habla antes de que se le interrumpa.
Igual el problema no es el tiempo. Igual el problema es que no escuchamos.

Entender
De la mano de lo anterior. Porque escuchar es importante. Y se puede hacer en mil idiomas diferentes.  Pero "Entender" es otra cosa. Entender es poder estar seguros de que lo que una persona me ha contado es lo mismo que yo he comprendido. Y para ello, a veces, puede ser más necesario hacer preguntas que cuando queremos escuchar. Preguntar, repreguntar, parafrasear. "¿Qué tal con tu nuevo médico? Es muy bueno, ha entendido lo que me pasa". Esa frase es todavía mejor que la anterior.
No podemos olvidar nunca una cosa. Nuestro paciente sabe mejor que nosotros lo que le pasa (otra cosa es qué sepa ponerle un nombre o hacer un diagnóstico), pero son sus síntomas, su cuerpo, su vida. Podemos Saber mucho de patología. Pero a las personas hay que entenderlas.
Lo mejor que le puede pasar es que su sanitario ENTIENDA lo que le sucede.

Explicar
"Explain the pain" Pues sí. Estamos de acuerdo, es la leche como libro y como consejo. Pero a ver si por mucho Explain se nos olvida cual es el objetivo de esa explicación. Explicar no es demostrar cuanto sabemos nosotros de lo que está pasando, sino que cantidad de ese saber hacemos llegar al paciente. En su idioma. Con sus conocimientos. Que sirva para sus objetivos. Del mismo modo que todos los que alguna vez hemos estudiado (o sea, todos) sabemos que nos enteramos mejor con los profesores que explican bien que con los que saben mucho. Pues al paciente le pasa lo mismo. Se entera mejor. Se cura mejor. Y no hay que confundir explicar mucho con explicar bien. No es lo mismo. "¿Qué tal tu nuevo médico? Excelente. Ha entendido lo que me pasa y me lo ha sabido explicar. Ahora estoy mucho mejor".  Esa es la respuesta que a cualquier sanitario le gustaría escuchar cuando su paciente sale de la consulta.
EXPLICAR algo bien es la medida util de nuestros conocimientos.

Empatizar
Como si fuese la sal en la comida. Da igual que seamos capaces de comprar los mejores ingredientes. Da igual que nuestra cocina sea de diseño, fusión, tradicional o de estrellas Michelín. Da igual la cantidad y calidad de los títulos que puedan colgar en nuestras paredes, las preguntas que sepamos hacer, el color de las paredes de la clínica, los tiempos que podamos dedicar, las máquinas que podamos comprar. Sin empatía nuestro plato quedará soso. Alimentará, pero no será recordable.
Sin EMPATÍA la salud quedaría en manos de las máquinas.

Muchas gracias y buena lectura.

lunes, 6 de abril de 2015

Del dicho al hecho. Reflexiones sobre la #4JIF (capítulo 2)

Viene del capítulo, perdón, de la entrada precedente...

.... pues con motivo de estas Jornadas me puse a reflexionar. ¿Es realmente importante la comunicación en la fisioterapia? Si tenemos en cuenta el primer axioma de la comunicación de Paul Watzlawick, resulta imposible no comunicar, ya que la comunicación es una conducta y no existe la posibilidad de no comportarse. Según este axioma la comunicación es importante "per se". Lo que también nos dice el bueno de Paul es que la comunicación puede ser exitosa o no serlo. Y ahí está la diferencia. Mucha.

Y esto, ¿qué tiene que ver con la fisioterapia? Pues que la fisioterapia exige de una relación con el paciente (bueno, a algunos teóricos de la fisioterapia que no defienden el modelo BPS eso tampoco les importa mucho, por eso cuando dan cursos todo es tan perfecto y tan idílico, es como los entrenadores de fútbol que planifican el partido como si no hubiese otro equipo... y el otro equipo siempre está... y el paciente también) y lo que es más importante. La relación de comunicación entre un fisioterapeuta y su paciente no es del tipo simétrico, sino del tipo complementario (otra de las clasificaciones del Sr. Watzlawick), en la que receptor y emisor no se sitúan en el mismo plano de conocimiento sino en dos planos separados, para desde allí ser capaces de alcanzar objetivos comunes (porque, y esto nos tendría que hacer reflexionar, la etimología de común y de comunicación es la misma).

Pero al grano, que me pierdo. ¿Cuándo es necesario en fisioterapia controlar los procesos comunicativos? Pues en la siguiente lista que veís aquí hago un resumen:


Es decir, en toda nuestra actividad profesional, la comunicación puede ser el vehículo que nos lleve al éxito o al fracaso (por poner un ejemplo, para saber más de los efectos de la empatía, que es parte de las habilidades comunicaciones, en el trato con el paciente podéis consultar esta revisión de Di Biasi en The Lancet).

Y entonces, ¿cuál es la realidad sobre el aprendizaje de técnicas de comunicación en Fisioterapia? Pues consultando los datos que cada una de las facultades de la Comunidad de Madrid (y son 10) pone a disposición en la web, los resultados son estos:


O sea, que menos del 1% de nuestra formación (en la Comunidad de Madrid, a lo mejor en otros sitios está mejor) se corresponde con algo que influirá en el éxito o el fracaso del 100% de nuestras intervenciones. Alguno me dirá que el Grado es corto (ejem ejem) y no se puede hacer de otra manera. Curiosamente hay una Universidad en Madrid, la Carlos III, que ha decidido que todos sus Grados, independientemente del ámbito de formación, cursen obligatoriamente una asignatura sobre técnicas de comunicación oral y escritas, con un peso mayor de esos 2,37 créditos. Eso traducido quiere decir que profesionales como ingenieros, abogados o contables, tendrán mejor formación en comunicación que el fisioterapeuta medio de Madrid (por cierto, lamentablemente la Carlos III no ofrece fisioterapia...).

La pregunta que sigue a esta reflexión es la siguiente: ¿Lo estamos haciendo bien? Yo no tengo respuesta para ella. Pero os invito a reflexionar.

... continuará... (soy lento pero seguro)

Muchas gracias y buena lectura.

viernes, 27 de marzo de 2015

Jugando (con fuego) en consulta

"No vas a poder curarme", "No se para qué he venido", "Lo mío es muy grave"...
"Nadie me había escuchado como lo has hecho tú", "Eres el mejor, no se que habría hecho sin ti"...

Hace ya unos cuantos años que Eric Berne publicó su libro "Juegos en que participamos" sobre Analisis Transacional (AT) y Juegos Psicológicos. Muchos de los aspectos que en el aborda se han quedado algo desfasados, o mejor, han sido recuperados y modificados por otros profesionales posteriores. No voy a hablar del AT, pero sí me gustaría comentar algunas cosas sobre los Juegos Psicológicos, bienvenidos y poneos cómodos, que hoy seré más largo de lo habitual.

Esta entrada surgió a raíz de una conversación con Jesus Rubio (podéis leer esta entrada en su blog, con la colaboración de Francisco Monteagudo,  que habla del mismo tema), cuando hablando de un caso particular le comenté que probablemente el paciente estuviese jugando con él. Como no quedó muy claro qué era lo que yo quería decir con jugar con él, me comprometí a escribir algo al respecto... tarde pero aquí está...

Berne define los juegos psicológicos (JP) como una serie de estrategias de "incomunicación", realizadas de manera inconscientes por los sujetos con el objetivo de obtener una ganancia (normalmente oculta, y la mayor parte de las veces inconsciente, más adelante especificaré mejor el concepto de ganancia). Los JP siguen el mismo esquema de muchos juegos lúdicos ordinarios: existe un reto, una invitación al juego, la posibilidad de una ganancia, unos roles y unas reglas.

Probablemente algunas de las frases con las que inicio está entrada las habréis oído en consulta. En algunas ocasiones (no siempre) son la invitación que el paciente nos hace para que juguemos a uno de sus juegos. Estos juegos, según Berne y otros autores como Karpman, se organizan alrededor de tres figuras, víctima, agresor y salvador. No es necesario que existan los tres, o que coexistan en el mismo espacio y tiempo, incluso a veces, los roles van cambiando según la evolución del JP.

Por la propia idiosincrasia de la fisioterapia (y por la personalidad de los fisioterapeutas) muy a menudo nos encontramos pacientes que nos plantean sus JP desde la posición de víctima. El problema radica en que el fisioterapeuta, muchas veces de manera incosciente, tiene una predisposición especial para asignarse el papel de salvador y de esa manera acepta el juego. Por lo que he podido constatar, difícilmente otras profesiones, como los dentistas, los logopedas o los podólogos, tienen muchas experiencias de este tipo en consulta.

Recuerdo hace ya unos cuantos años, en la primera formación que recibí sobre esta parte "soft" de las profesiones sanitarias, cuando el doctor Massimo Sacripante (médico, militar, psicoterapeuta y experto de recursos humanos, un hombre del Renacimiento del siglo XXI) nos comentó cual era su actuación cuando uno de sus nuevos pacientes, en el primer día de consulta le comentaba alguna de esas frases. Ante un "lo mío no tiene solución" o un "usted no me va a poder curar" Sacripante se levantaba lentamente de su silla y se encaminaba hacia la puerta para abrirla animando al paciente a salir por donde había llegado, ya que si pensaba que realmente no tenía solución no era lógico que ninguno de los dos estuviese perdiendo el tiempo o el dinero en ese caso. La única manera real de ganar en un JP es no jugarlo.

Pero el reto, la posibilidad de ganancia es precisamente lo que nos hace caer y jugar. Hablaba antes de las ganancias, estas pueden ser de muchos tipos, el hecho de recibir atención y cuidados (por parte del paciente), o el hecho de ser reconocido y admirado (por parte del profesional), el hecho de mantener oculta una faceta que no queremos que se descubra (por parte de ambos)... El caso es que una vez que el paciente nos lanza el juego (víctima) y nosotros aceptamos (salvador) pasan varias cosas. La primera es que el juego es del paciente, son sus reglas y las conoce mejor que nosotros, y probablemente haya jugado a ese juego muchas más veces que nosotros. Por eso, a partir de ese momento, al haber perdido el control del juego nos convertimos en víctimas y nuestro paciente en nuestro salvador (lo que perpetúa el juego y la dinámica), sus respuestas positivas a nuestros esfuerzos nos "premian" y sus respuestas negativas nos "castigan". En determinados momentos es posible que incluso uno de los dos ocupe el rol de agresor ("usted me dijo que me iba a curar", "no has hecho por tu parte nada para curarte").

Hemos explicado ya el concepto de juego, y el de ganancia, quizás el último aspecto importante es remarcar la idea de "incomunicación". Si bien Watzlawick defiende que la no comunicación es imposible, la idea sobre la que trabaja Berne cuando habla de "incomunicación" es una comunicación no productiva, en la que cada uno de los actores está hablando desde un nivel diferente (niño, padre, adulto, pero esto ya es harina del AT y no es el objetivo de esta entrada) cuando el único tipo de comunicación  productiva que en este contexto tendría sentido es una comunicación adulto-adulto. Seguro que muchos habréis visto a algún compañero "regañar" a un paciente, estableciendo en ese momento una comunicación padre-niño improductiva y poco útil para empoderar al paciente.

¿Quiero decir con esto que todos los pacientes que entran en consulta con alguna de esas frases nos están planteando un JP? No, es necesario tener en cuenta el contexto y otros factores, pero haríamos bien a tener los ojos particularmente abiertos en estos casos y a no dejarnos cegar por nuestro afan "salvador" (que en algunos casos puede tener una motivación oculta en la que quizás convendría profundizar). Como dice el refranero español, dos no se pelean si uno no quiere. Pues bien, dos no juegan a un JP si uno no quiere. Y nuestra responsabilidad, como profesionales de la salud tiene que ser la de no querer. Por nuestro bien. Por el de nuestro paciente.

Muchas gracias y buena lectura.

Berne, Eric "Los Juegos en que participamos". Ed Diana. México 1986

Edwards, Gill "El triangulo dramático de Karpman". Ed Gaia 2011

Watzlawick, Paul "Teoría de la comunicación humana". Ed Herder 1993



sábado, 24 de enero de 2015

La primera en la frente.... o en cualquier otro lado

Pues ya está. Siete meses y veintisiete días. Eso es lo que ha tardado Elisa en caerse. En darse una leche mo-rro-co-tu-da. Elisa, para los que no lo sabéis, es mi hija. Y se nos ha caído. Así, con esa facilidad que tienen los niños para caerse, que un momento están donde tienen que estar y un momento después están siguiendo las leyes de la gravedad y besando el suelo. Ha sido la primera. Y presiento que no va a ser la última. 

La caída fue hace unos días, y nos ha deparado dos buenas noticias. La primera es que no le ha pasado nada (de lo contrario no estaría yo aquí tan pancho escribiendo mi blog mientras ella se dedica a seguir haciendo pruebas de la ley de la gravedad, eso sí, esta vez con sus juguetes, que como decía el ministro, los experimentos en casa y con gaseosa). La segunda buena noticia no es para nosotros. Es para su futuro. Ahora me explico.

A Elisa probablemente algún día le duela algo. Es lo que tiene esto de vivir, que de vez en cuando te despiertas con dolores, será por su trabajo, será por el estilo de vida que tenga o será por lo que tenga que ser. Y probablemente cuando le duela algo vaya a un fisioterapeuta a que le miren (intento no tratar familiares si las circunstancias me lo permiten). Pues la buena noticia es para ese fisioterapeuta del futuro, que cuando la explore por su dolor de cuello, o de cabeza, y antes de haber descartado otras hipótesis mucho más plausibles, le podrá preguntar "¿Y no sería que de niña te llevaste algún golpe fuerte?". Pues sí, Elisa se ha llevado un golpe. Como todos. Y en fisioterapia recurrir a esos golpes de los primeros años de vida a falta de una explicación mejor es como esos psicólogos que lo resuelven todo con un trauma con tus padres. Y si les dices que tu no has tenido ningún trauma con tus padres pues te responden tan ufanos que eso es lo que tú te crees, pero que el trauma está ahí....

Pues eso, que todos nos hemos llevado golpes en la frente. Y en los morros. Y en las caderas. Y en la mayoría de los casos no van a ser los responsables de nuestros dolores futuros. Pero hay mucho sanitario (fisioterapeuta y no solo)  al que lo de los traumas pasados les mola mucho. Sobre todo porque no se pueden tratar, porque no se pueden curar... porque sabes, eso siempre va a estar ahí y de vez en cuando te va a estar dando problemas.... en fin, a lo mejor esa manera de pensar se debe a un golpe que se llevaron cuando eran pequeños, y por eso también está siempre ahí...

Muchas gracias y buena lectura

viernes, 23 de enero de 2015

Y tú, ¿te comunicas?

... a menudo me hago esa pregunta cuando intento explicar de qué son los cursos que hago, (si Watzlawick me oyese me diría que sí, que no puedo no comunicarme)... porque a veces no me queda muy claro si se transmitir en que consiste ese tipo de formación en habilidades que pone en mi perfil de Linkedin... Y cuando veo la cara de las personas a las que intento explicárselo, su comunicación no verbal me deja claro que no es siempre fácil de entender (vamos, che el bueno de Paul me diría que me comunico mal).

Por eso le agradezco enormemente a Patricia Moreno (@Hallia_) una entrada a propósito del seminario al que acudió hace unos días... probablemente ella, como participante, pueda transmitir algo que ha vivido en primera persona de una manera mucho más nítida. 
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El pasado viernes 16 de enero tuve el placer de acudir, junto a otros 16  afortunados,  al  seminario  sobre  comunicación  “¿Conectas  con  tu paciente o conectas a tu paciente? Estrategias de comunicación en ámbito sanitario” en la UEM, impartido por el  fisioterapeuta Luis Torija,  autor de este blog.
En un inicio, nada diferente a otros cursos. Mesas, sillas, un ponente y un power point. Sin embargo, ese terreno conocido nos duró apenas una hora. Tras una presentación teórica clara y concisa sobre comunicación, una breve pausa y manos a la obra. Tocaba mojarse. A través de actividades lúdicas (de las que no diré más por si alguna vez tenéis el lujo de asistir a un seminario  como  éste),  pudimos  experimentar  la  importancia  de  saber comunicarnos,  del  trabajo  en  equipo,  de  saber  organizar  tareas  y  de detectar los puntos fuertes de cada uno de los integrantes del grupo.
Tras  cada  una  de  las  actividades,  una  puesta  en  común  de  lo experimentado y una reflexión para interpretar las conclusiones del grupo, traduciendo  la  metáfora  del  juego  a  lo  verdaderamente  importante  en nuestro día a día: la relación con el paciente, el proceso de comunicación con ellos y cómo hacer que eso sea más eficaz. La novedad y la mayor diferencia en relación a la formación a la que estamos acostumbrados: la formación basada en la experiencia. Se aprende mejor y se interioriza más aquello que experimentamos en primera persona, frente a lo que leemos o nos cuentan. En contraste con la formación en técnicas y métodos, formarnos en habilidades de comunicación supone una gran diferencia con respecto a lo que  solemos  hacer,  pero  un  complemento  indispensable  para  nuestro trabajo que deberíamos recibir desde la base y que nadie se molesta en hacernos llegar.
Únicamente le encontré un punto negativo, y nada tiene que ver con el curso en sí mismo. La falta de formalidad de aquellas personas que se inscribieron a una actividad gratuita y luego no acudieron ni avisaron de que no fueran a hacerlo, perjudicando así a aquellos que quedaron en espera de un hueco. Una lástima que se perdieran tan interesante experiencia, aunque confío en que en un futuro se organizarán más ediciones, ya que es una oportunidad  para  desarrollar  algo  tan  imprescindible  como  la  forma  de relacionarnos  y  de  hablar  con  nuestros  pacientes,  para  poder  crear  unarelación terapeuta-paciente óptima que nos permita cumplir los objetivos deambos de manera satisfactoria. En  resumen,  una  formación  de  calidad  con  un  gran  ponente (o facilitador,  que sé que le gusta más) que domina la materia y que supo hacernos entender, participar y disfrutar de una formación diferente pero tremendamente importante para nuestra labor diaria. Repetiría sin dudarlo y con los ojos vendados.
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Muchas gracias y buena lectura

domingo, 7 de diciembre de 2014

Del dicho al hecho. Reflexiones sobre la #4JIF (capítulo 1)

Han pasado ya más de tres semanas desde la #4JIF, y aunque estoy pensando ya en la próxima, me siento en la obligación de escribir algunas líneas sobre lo acaecido en Fuenlabrada ese día.

Lo primero, agradecer publicamente a los organizadores la invitación que me hicieron allá por el mes de febrero para que hablase de Fisioterapia y Comunicación, prácticamente sin conocerme, y sin tener muy claro por dónde podía salir. Espero que a estas horas Juan Antonio, Gema y Luis no estén dándose cabezazos por las paredes arrepintiéndose por la invitación hecha. Porque la verdad es que hacen un trabajo encomiable y necesitamos que sigan haciéndolo. Jornadas gratuitas, organizadas por fisioterapeutas, para fisioterapeutas, con unos ponentes de excepción (descubrimiento muy interesante el de Ana de Groot.... y apuesta segura Sergio Lerma, demostrando como comunicar y enseñar de manera directa). Como bien dijo en su blog Juan Antonio, una apuesta por la disciplinariedad, que tanta falta le hace a la fisioterapia, identidad, marco común, ideas comunes... y dentro de ese marco, todos los debates que sean necesarios para seguir creciendo.

No voy a transcribir aquí mi ponencia. Nació pensada para ser oral y visual, y llevarla al papel sería desnaturalizarla. Pero reflexionando sobre ese sentido de identidad si que quiero compartir algunas de las ideas que llevé a Fuenlabrada.


Como bien dice Batman, no es quién soy, sino lo que hago, lo que me define. O dicho en castizo, importa más lo que hago que lo que digo. Pues la fisioterapia parece no tenerlo muy claro. Y sigue diciendo algunas cosas y haciendo las contrarias. Claro, luego nos sorprende que la gente no haya entendido el mensaje que queremos que le llegue. Pues precisamente lo que pasa es que lo están entendiendo muy bien. Y quizás somos nosotros los que nos equivocamos con el mensaje. Ahí dejo tres reflexiones:

1. La fisioterapia no es una profesión en la que lo que importen sean las manos. Existe un proceso mental importante antes de la aplicación (o no) de una mano sobre el paciente. Nos sorprenden los pacientes que llegan pidiendo masajes, y no otras técnicas menos manuales. Hands off, seguimos diciendo, copiando a los anglosajones, pero mientras tanto, esta es la imagen oficial que mandamos a los usuarios:


Manos. Manos. Muchas manos. Esa es la imagen oficial de los Colegios Oficiales de Fisioterapeutas de España. Por no hablar de las tarjetas de visita, o de las clínicas que vemos por las calles. O de la Asociación Española de Fisioterapeutas que en boca de uno de sus representantes definió esa imagen de dos manos que se tocan como representación del "acto terapéutico"... mal nos va a ir mientras  transmitamos que el acto terapeutico es una cuestión de manos. Entre lo que digo y lo que hago... siempre gana lo que hago.

2. La fisioterapia es una ciencia. Esto no se discute. Lo defendemos. Lo pregonamos. Nos peleamos con quien haga falta para que no queden dudas, pero:


pero claro, luego publicamos estos cursos de técnicas no científicas, acompañados de la coletilla "para fisioterapeutas". Y no solo los publicamos. Los cursos se llenan. Y luego se lo transmitimos a los pacientes. Y claro, de ahí a ver péndulos dando vueltas encima de los pacientes el camino es pequeño. De nuevo, podemos seguir diciendo que somos una ciencia. Pero si el comportamiento que tenemos no es acorde... 

3. Los fisioterapeutas no somos técnicos. Somos profesionales con un conocimiento amplio sobre nuestro sector. Por ejemplo, como los arquitectos, ¿no?. ¿Se imaginan ustedes un arquitecto que en la puerta de su estudio pusiese un cartel con este texto?: "Perico el de los Palotes. Arquitecto. Se hacen casas. Casas grandes. Casas pequeñas. Casas de piedra. Casas de ladrillo. También se hacen centros comerciales. Y garajes. Y si hace falta faros". Pues no, yo tampoco me lo imagino. Si uno es arquitecto pone que hace arquitectura. Y si uno es médico, que hace medicina. Claro, que si uno es Fisioterapeuta: 


pues pone de todo (como muy bien señaló Nacho Fabiani en esta entrada)  y luego cuando el paciente pide algo le decimos que el profesional somos nosotros.... y entonces... ¿por qué vendemos técnicas?

En fin, como dice el refrán, del dicho al hecho, hay un trecho... nuestras actuaciones son lo que determinarán la longitud del mismo.

Gracias y buena lectura





miércoles, 30 de julio de 2014

Importando conocimientos. Comunicación y emociones.


"La fisioterapia es el arte y ciencia..." Muchos fisioterapeutas nos hemos formado escuchando estas palabras (OMS, 1968) desde las primeras lecciones. Gracias al trabajo y al empeño de algunos compañeros, la primera parte de esta definición es nuestro pasado, mientras que la segunda marca claramente nuestro presente y nuestro futuro.
En la búsqueda constante para mejorar la calidad de nuestros tratamientos (una de las motivaciones que impulsan la investigación científica), buena parte del viaje ha tenido como motor la terapia manual, que ha presentado estudios con un rigor científico cada vez mayor, rigor que se ha contagiado en los últimos años a la electroterapia, con estudios  sobre técnicas cuyos nombres o marcas pueden resultar nuevos, pero cuyas bases físicas y fisiológicas nos han acompañado siempre. Toda la evidencia científica recogida en este tiempo nos ha permitido conseguir resultados mejores, en menos tiempo, y más duraderos. A pesar de ello, en algunas ocasiones, nuestros tratamientos no obtienen los efectos esperados. El enfoque biopsicosocial de la salud (Engel, 1977) nos ofrece una perspectiva diferente, más amplia, que nos ayuda para seguir mejorando, apoyándonos en campos tan dispares como la teoría de la comunicación o la psicología de la emoción. Campos que quizás nos puedan parecer lejanos de nuestro marco conceptual, pero que, por poner un ejemplo, no lo son más que la arquitectura, de la cual hemos tomado prestado el concepto de tensegridad.

Resulta habitual, en la formación pre y post grado del fisioterapeuta, incidir en la necesidad de una buena entrevista clínica que nos permita recoger la mayor cantidad de información sobre la situación del paciente, sin embargo, no resulta tan habitual recordar al profesional que la comunicación verbal, en la que basamos ese proceso, representa entre el 7% y el 40% (Mehrabian, 1967; Davis, 2005) de todo el intercambio. Esa cantidad de datos perdidos se convierte en un sesgo que tendrá consecuencias en nuestro tratamiento. Dentro de ese contexto, la escucha activa, prestando atención no solamente a lo que se nos dice sino a la manera de decirlo, a la gestualidad asociada y a los silencios de la conversación, puede convertirse entonces en una técnica de recogida de datos que completará la valoración articular, muscular y funcional.



Otra ciencia que ha experimentado un gran crecimiento en los últimos años (y el programa divulgativo Redes es un buen ejemplo de ello) es la psicología de las emociones. Los estudios de neurólogos como Damasio han permitido conocer cada vez mejor el funcionamiento de la amígdala en las reacciones emocionales. La visita que una persona con dolor o limitación funcional realiza a un profesional sanitario tiene probablemente un carácter emocional más intenso para el paciente de lo que pueda tener llevar el coche al taller o reparar un disco duro. En este contexto emocional, saber reconocer las señales de alarma, validar al paciente en sus miedos y compartir sus objetivos pueden ser nuevas herramientas que inclinen el resultado del tratamiento hacia aquello que paciente y fisioterapeuta esperan. Uno de los libros que más influencia ha tenido en la evolución de la fisioterapia en los últimos años, Explicando el dolor (Butler, 2003) es un buen ejemplo de la importancia de los avances en este sentido.


La lista de disciplinas científicas de las que la fisioterapia puede y debe nutrirse sería mucho más extensa. Nuestra responsabilidad como profesionales de la salud es la de ofrecer un verdadero tratamiento global, y no sólo estructural o funcional, a nuestro paciente.  Y como exponentes de una salud basada en el conocimiento científico ese tratamiento debe basarse en ciencia y no en otros conocimientos. La frase "eso no se aprende en ningún sitio, se va desarrollando con el tiempo" refiriéndose a estas habilidades, se ha repetido tantas veces que podría pasar por cierta, pero resulta tan errónea como la afirmación de que para aprender a realizar movilizaciones con movimiento o punción seca bastará con dejar pasar el tiempo y estos conocimientos se instaurarán por ósmosis en nuestro intelecto. Eso suena a magia, y va siendo hora de dejar el arte, otra vez, atrás.

Gracias y buena lectura.

Artículo publicado previamente en www.instema.net
Imagen por CleftClips bajo licencia Creative Commons

domingo, 30 de marzo de 2014

Aprendiendo a preguntar. Reflexión sobre la Entrevista Clínica

            Los niños empiezan primero a escuchar, posteriormente a hablar, a controlar lo que dicen y luego, después de mucho esfuerzo, son capaces de aprender a escribir. Lo se porque últimamente estoy leyendo mucho sobre niños, desarrollo, Piaget y un montón de gente más y dentro de nada me voy a hacer un curso intensivo de varios años, pero también lo digo porque a la fisioterapia le ha pasado algo parecido.

            En mi opinión, uno de los mayores desarrollos que ha hecho esta profesión en los últimos veinte años ha sido el de aprender a escribir. Como a los niños, nos ha costado mucho. Mientras estaba en la carrera no hubo profesor que no insistiese en la importancia de la Historia Clínica, el Diagnóstico en Fisioterapia, los Objetivos del Tratamiento.... lo repetían como si fuesen mantras tibetanos OMMMMMMMMMMMMMMMMM....... El problema era que cuando llegabas a las prácticas lo de escribir era algo más... o mejor algo menos... bueno... los que lo vivieron lo saben, allí escribían cuatro gatos y los demás los miraban como bichos raros.
            Por suerte eso ha cambiado mucho. La Historia Clínica ha pasado de ser una entelequia a ser una realidad, la mayoría de fisioterapeutas tienen su propio modelo de HC. Y eso tiene sus límites, ahora hay tantos tipos de HC como conceptos, desde Manipulación del Tejido Neuroconectivo a Mackenzie. Y con los diagnósticos pasa más o menos lo mismo... Mucho trabajo por hacer... todavía. Pero de eso ya se está hablando en FSR, Linkedin y otros mil sitios.

            Yo quería hablar del paso previo a la Historia Clínica. Esta no es más que un registro, más o menos completo, de la realidad. Y el problema de la realidad es que no es real. O mejor, la realidad es solamente un acuerdo entre dos o más personas. 


         Y ese acuerdo empieza en la Entrevista Clínica. Hace algo así como unos 40 años E. Loftus comenzó con sus experimentos sobre memoria de testigos. Muchas de las cosas que descubrió sobre la manipulación de la memoria pueden ser aplicables a la fisioterapia hoy en día. No es lo mismo preguntar a una persona porqué viene a nuestra consulta, que preguntarle qué le duele. La primera es una constatación, la persona está en nuestra clínica, y simplemente queremos saber el motivo. La segunda es una pregunta que modifica la respuesta a priori. El mismo efecto sucede si realizando una técnica de compresión le pedimos a la persona que nos avise cuando el dolor disminuya (ese tipo de pregunta implica que el dolor debería disminuir) a pedirle que nos cuente como se va sintiendo (si le pido que me diga cuando nota cambios en el dolor, vuelvo a modificar su respuesta, ya que la pregunta facilita una respuesta positiva hacia algún cambio). El colmo de la manipulación se obtiene cuando después de realizar una técnica el fisioterapeuta pregunta al paciente... imaginad como puede cambiar la respuesta del paciente según la pregunta:
            - ¿qué tal está ahora?
            - ¿ha notado algún cambio?
            - ¿se siente mejor ahora?
            - ahora se siente mejor, ¿verdad?

            Otra cosa es que queramos decir que pretendemos manipular la experiencia cognitiva de ese dolor o de ese movimiento, pero sinceramente, creo que por formación estamos a años luz de poder hacer eso. Y posiblemente no sea nuestro campo de actuación.

        Realizar una buena Entrevista Clínica requiere experiencia, cierto, pero también conocimientos. Es exactamente igual que realizar un buen test ortopédico o neurodinámico. A medida que los hacemos más y más veces (experiencia) seguramente nuestra sensibilidad será mejor. Pero si no hemos aprendido bien como hacerlos (conocimiento) y modificamos alguno de los parámetros  (por ejemplo un test de N. mediano por debajo de 110º de abd) dará igual que lo realicemos 10 o 1000 veces, el resultado que obtendremos será siempre incorrecto.  Hace poco escuché a M. Santed (decano de la facultad de Psicología de la UNED) hablar sobre la entrevista en psicología y decía "si quieres tener respuestas correctas, tienes que hacer bien las preguntas correctas". Creo que la fisioterapia ha pecado algunas veces de querer obtener un tipo de respuestas, que casaban con nuestras hipótesis diagnósticas o de tratamiento, y ha hecho las preguntas que le interesaban para conseguirlas. Pensar que los fisioterapeutas aprenderemos a preguntar preguntando muchas veces es como afirmar que los masajistas aprenderán a movilizar una articulación después de haber movilizado muchas... en ciencia se llama falacia, y en cristiano, mentira cochina...

            Ahora que ya sabemos el qué fotografiar (la funcionalidad y el movimiento del paciente) y el con qué fotografiarlo (test, valoraciones articulares, musculares, ortopédicas...), no vendría mal que nos parásemos a preguntarnos el cómo hacemos las fotos (la entrevista).


Buena lectura.

P.D: (a los que hacéis preguntas-afirmaciones... reflexionad sobre si vuestros pacientes están mejor, o si simplemente os dicen que están mejor)

domingo, 9 de febrero de 2014

Hojas abandonadas y trajes a medida...

            El otro día leía y comentaba en casa de @_RaulFerrer sobre las famosas hojas de "ejercicios" que todo fisioterapeuta tiene en su consulta y pensé que podría ser un buen momento para reflexionar sobre ellas. Con mi estilo. A mi manera.

            Como decía, cualquier fisioterapeuta que se precie tiene en su consulta.... -o ahora en su ordenador o en su tablet, que mola más-,  unas 2456 figuras de ejercicios para repartir a sus pacientes... con dibujitos esquemáticos o con formas, con fotos, con descripciones, en blanco y negro, en color, animadas, en inglés, en catalán, diseñadas por un amigo, con el logo de la clínica en la que trabaja… ejercicios hasta el infinito y más allá… Dentro de un proceso de tratamiento antes o después algunos de esos ejercicios vienen "enseñados" al paciente, explicándoles sus bondades y marcando las pautas convenientes para realizarlos. Hasta aquí, todo normal.

            No voy a pararme a hacer un tratado sobre la prescripción de ejercicio terapéutico. Ya los hay. Lo único que quiero es reflexionar sobre algunas cosas que como fisioterapeuta me han ido llamando la atención. Cuando hablo de ejercicios para hacer en casa con mis pacientes, siempre intento explicarles la metáfora del traje. A algunos su médico le ha dado ya una hoja de ejercicios, o su vecino, o su instructor de-lo-que-sea. Otros te traen una hoja de internet (habría que regular el acceso libre a las páginas de salud... pero de eso hablaré otro día). Yo les explico que los ejercicios tienen que hacerse como un traje, a su medida, tachamos algunos, modificamos otros, añadimos alguno... hasta ahí nada extraño, imagino que la mayoría hacemos lo mismo...

            Lo que ya veo menos es "diseñar" ese traje con la persona. Saber cuánto tiempo va a usarlo por ejemplo, no vale cuanto tiempo nos dice que va a hacer los ejercicios,  hay que saber cuánto tiempo está dispuesto a dedicarles, REALMENTE;  saber para qué quiere usarlo, el traje puede ser perfecto, pero si el paciente no tiene ninguna motivación para salir de casa y ponérselo,  lo que sucederá al final es que a la hoja de ejercicios se la comerán las polillas en algún cajón.  Y sobre todo,  preguntarle al paciente cómo se siente con ese traje... podemos pensar que hemos cosido el traje más bonito del mundo, el más útil para esa persona, pero si al paciente no le gusta, si le tira la sisa, si se siente ridículo... será muy difícil que jamás se lo ponga... Ese como se siente no es un cómo se siente haciendo el ejercicio, sino entender si piensa que "tomar" ese ejercicio la va a ayudar. Nadie se toma unas pastillas que piensa que no le sientan bien... ¿Esto lo hacemos todos?

            Los ejercicios no son pastillas. Son hábitos. Y copiar el modelo de prescripción médica (tómese una pastilla roja en el desayuno, y la azul tres veces al día después de las comidas) para los hábitos (los estiramientos, según te levantes de la cama, y los ejercicios para reforzar 4 veces por semana, y haciendo 5 series de 8 repeticiones....) no puede funcionar, y de hecho no funciona en la mayoría de los casos... ¿cuántas veces nos hemos re-encontrado con pacientes que dejaron de hacer los ejercicios y vuelven por el mismo dolor que tenían? El que esté libre de pecado que tire la primera piedra. Y aunque eso pueda hacernos ganar más dinero, no deja de hacernos peores profesionales. Si el plan terapéutico que habíamos diseñado y que pensábamos que era perfecto es abandonado, a lo mejor no estaba tan bien diseñado ni era tan perfecto, ¿no?

            Para crear un hábito no valen las prescripciones. Hace falta conocimiento, ganas, tiempo y paciencia, y para eso hace falta implicar a las personas, conocerlas, escucharlas, motivarlas, entenderlas, saber ponerse en su lugar, validarlas... todos sabemos muchas cosas que son buenas y no hacemos (comer mejor, beber menos alcohol y dos litros de agua al día, hacer más actividad física, dormir las horas correctas, no fumar, desayunar bien y cenar poco, no mirar demasiado tiempo las pantallas luminosas de ordenador y tablet... ¿sigo?)..  ¿por qué pensamos que explicarle al paciente lo que es bueno será un argumento suficiente para que lo haga?... ¿pensamos que el pijama blanco nos da superpoderes? Un plan abandonado es un plan mal diseñado. Y los responsables del diseño somos los profesionales. Podemos seguir "echando culpas" a los pacientes. Pero los responsables somos nosotros.


Buena lectura.