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sábado, 1 de noviembre de 2014

Comiendo en Málaga... algo mejor que los espetos.

            Hoy era día de fiesta. Y como era día de fiesta me fui a comer con unos amigos. ¿Qué amigos? Unos fisiofrikis como dice mi chica.  Los de Fisioterapia Sin Red, que celebraban el día grande del pueblo, #1NFSR lo llaman. ¿El lugar elegido? Málaga. ¿Los anfitriones? Esplendidos, con todo a pedir de boca. ¿Los cocineros? Excelentes ¿El menú? A la altura de los paladares más exquisitos. Y como ahora todos estamos muy puestos en masterchefes y topchefes, pues eso, que me voy directo a contarles la comida.

De Primero: Trampantojo de collarín
            Es lo que tienen los trampantojos, que una vez que los ves hechos, pues parece muy fácil, de eso que te vienen ganas de decir "eso lo puedo hacer yo si me pongo, y además, sin esforzarme". Pero hay que ponerse. Y no todos lo pueden hacer. Y muy pocos sin esforzarse. A Elena Bueno le dieron uno de los ingredientes más complicados en la cocina de la fisioterapia: el paciente que no quiere ser tocado. Y se lo aderezaron con un aliño que complicaba la situación: 150 pares de ojos que le pedían a gritos que lo tocase. Y con esos ingredientes hizo lo mejor que podía hacer, llevar el tratamiento hacia un no tocar. Como dicen los Chicotes y los Pepes: al producto tienes que darle lo que pide el producto. Y cuando nos toca un paciente que no quiere ser tocado, quizás no hay que olvidar ese "pequeño" detalle. Tocar todo lo necesario y lo mínimo imprescindible.
            Cuando luego nos contó como había cocinado el plato aprecié mucho mejor su preparación y la dificultad que había detrás. Y sobre todo me dejó una píldora para reflexionar a partir del lunes. ¿Por qué demonizamos la estabilización pasiva en la columna cervical a la vez que la justificamos en muchas otras partes del cuerpo, como por ejemplo el tobillo? Si  un tobillo es inestable (no hipermóvil, inestable) colocar un vendaje funcional que lo estabilice pasivamente no sorprendería a nadie.... y entonces...  ¿por qué nos llevamos las manos a la cabeza (nunca mejor dicho) ante un trampantojo de collarín?. Pues eso, a pensarlo.
Valoración del plato: retrogusto poderoso.

De Segundo:  Ternera gallega con Atún de Almadraba.
            Me lo habían dicho: Carlos Rodríguez cocina bien y enamora al auditorio. Dicho y hecho. De lo segundo no voy a hablar, ya quedan de muestra algunos tuits en los que mis compañeras se lo repartían cual botín de guerra, un trocito para cada una, (si los chicos hubiésemos dicho algo así de Elena, nos hubiesen dicho de todo, pues desde aquí lo digo yo ahora, Elena, tú no te achantes, que tienes tantos fans como Carlos). Del plato que preparó no puedo no opinar. Alguno dirá que si te dan un buen producto es imposible hacer algo malo con ello. No estoy de acuerdo. Algunos pacientes son como las trufas blancas de Alba, deliciosas e increíbles, pero tremendamente delicadas y difíciles de manejar. Pues ese fue el ingrediente estrella de su menú. Un paciente en apariencia ideal, pero que en manos equivocadas o poco atentas podría resultar muy difícil de tratar.
            Un baile. Una obra de ciencia (que no de arte). Mimando al producto, sabiendo en cada momento que es lo que el producto necesita. Respetando una de las máximas de los buenos cocineros, y que debería estar colgada en las consultas de todos los fisios "No añadas más sal de la que hace falta, que luego no hay manera de quitarla". Hacer más no es hacer mejor. Su diálogo continuo con el paciente no es una técnica de fisioterapia. Pero si no se tienen esas capacidades las técnicas a veces se quedan en agua de borrajas.
            Y del mismo modo que no hay carnes o pescados, sino comida, Carlos nos enseñó, (sin educarnos) que no hay neuro y trauma, sino personas. A ver si a fuerza de que nos lo repitan vamos haciendo la digestión.
Valoración del plato: Una de esas ocasiones en las que la comida (o la fisioterapia) va más allá de su función primaria y alcanza valores estéticos (y sin dejar de alimentar).

De Postre: Deconstrucción de Fisioterapia.
            Azúcar. Huevos. Harina. Con esos tres ingredientes se cocinan la mayor parte de los postres. Si no sabes muy bien que hacer con ellos te hará falta añadir otros ingredientes: vainilla, frutas, chocolate... que complican la receta pero enmascaran las debilidades. En la fisioterapia pasa lo mismo. Anatomía. Biomecánica. Valoración. Claro que si no tienes todo eso controlado te hacen falta un montón de técnicas para rellenar la sesión. Pues Lluís Puig hizo exactamente eso, quitar todos los adornos y volver al ABC de la fisioterapia: anatomía (de primero), biomecánica y fisiologia articular (ídem), y valoración (ídem de ídem). Y solo con eso y sin adornos nos presentó el postre que todos queremos saber hacer y que no nos cansamos de comer. Un paciente que está a punto de operación y que descubre que no se va a poner la bata de quirófano.
            Que un cocinero como él diga tranquilamente que a un paciente podría hacerle unos activos asistidos, que llame a un ejercicio arremangar, que diga que pondría una electroterapia para potenciar, que relaje un hombro mirando al tendido como quien no quiere la cosa y que consiga que los comensales nos lo comamos todo con gusto y asintiendo demuestra que ser fisioterapeuta no es acumular técnicas ni decir palabras raras, como ser cocinero no es tener muchos cacharros en la cocina ni complicarse la vida con nitrógeno líquido o electrolísis varias.
Valoración del plato: equilibrio perfecto entre sabor, presencia y aporte energético. El postre de los campeones....


Se que el menú continuó, que hubo licores y café. Me quedé con ganas de probarlo. Alguno de los comensales lo contará. Pero yo ya estaba lejos, en un avión, pensando en todo lo que tengo que desaprender para seguir aprendiendo.

Muchas gracias y buena lectura.

miércoles, 30 de julio de 2014

Importando conocimientos. Comunicación y emociones.


"La fisioterapia es el arte y ciencia..." Muchos fisioterapeutas nos hemos formado escuchando estas palabras (OMS, 1968) desde las primeras lecciones. Gracias al trabajo y al empeño de algunos compañeros, la primera parte de esta definición es nuestro pasado, mientras que la segunda marca claramente nuestro presente y nuestro futuro.
En la búsqueda constante para mejorar la calidad de nuestros tratamientos (una de las motivaciones que impulsan la investigación científica), buena parte del viaje ha tenido como motor la terapia manual, que ha presentado estudios con un rigor científico cada vez mayor, rigor que se ha contagiado en los últimos años a la electroterapia, con estudios  sobre técnicas cuyos nombres o marcas pueden resultar nuevos, pero cuyas bases físicas y fisiológicas nos han acompañado siempre. Toda la evidencia científica recogida en este tiempo nos ha permitido conseguir resultados mejores, en menos tiempo, y más duraderos. A pesar de ello, en algunas ocasiones, nuestros tratamientos no obtienen los efectos esperados. El enfoque biopsicosocial de la salud (Engel, 1977) nos ofrece una perspectiva diferente, más amplia, que nos ayuda para seguir mejorando, apoyándonos en campos tan dispares como la teoría de la comunicación o la psicología de la emoción. Campos que quizás nos puedan parecer lejanos de nuestro marco conceptual, pero que, por poner un ejemplo, no lo son más que la arquitectura, de la cual hemos tomado prestado el concepto de tensegridad.

Resulta habitual, en la formación pre y post grado del fisioterapeuta, incidir en la necesidad de una buena entrevista clínica que nos permita recoger la mayor cantidad de información sobre la situación del paciente, sin embargo, no resulta tan habitual recordar al profesional que la comunicación verbal, en la que basamos ese proceso, representa entre el 7% y el 40% (Mehrabian, 1967; Davis, 2005) de todo el intercambio. Esa cantidad de datos perdidos se convierte en un sesgo que tendrá consecuencias en nuestro tratamiento. Dentro de ese contexto, la escucha activa, prestando atención no solamente a lo que se nos dice sino a la manera de decirlo, a la gestualidad asociada y a los silencios de la conversación, puede convertirse entonces en una técnica de recogida de datos que completará la valoración articular, muscular y funcional.



Otra ciencia que ha experimentado un gran crecimiento en los últimos años (y el programa divulgativo Redes es un buen ejemplo de ello) es la psicología de las emociones. Los estudios de neurólogos como Damasio han permitido conocer cada vez mejor el funcionamiento de la amígdala en las reacciones emocionales. La visita que una persona con dolor o limitación funcional realiza a un profesional sanitario tiene probablemente un carácter emocional más intenso para el paciente de lo que pueda tener llevar el coche al taller o reparar un disco duro. En este contexto emocional, saber reconocer las señales de alarma, validar al paciente en sus miedos y compartir sus objetivos pueden ser nuevas herramientas que inclinen el resultado del tratamiento hacia aquello que paciente y fisioterapeuta esperan. Uno de los libros que más influencia ha tenido en la evolución de la fisioterapia en los últimos años, Explicando el dolor (Butler, 2003) es un buen ejemplo de la importancia de los avances en este sentido.


La lista de disciplinas científicas de las que la fisioterapia puede y debe nutrirse sería mucho más extensa. Nuestra responsabilidad como profesionales de la salud es la de ofrecer un verdadero tratamiento global, y no sólo estructural o funcional, a nuestro paciente.  Y como exponentes de una salud basada en el conocimiento científico ese tratamiento debe basarse en ciencia y no en otros conocimientos. La frase "eso no se aprende en ningún sitio, se va desarrollando con el tiempo" refiriéndose a estas habilidades, se ha repetido tantas veces que podría pasar por cierta, pero resulta tan errónea como la afirmación de que para aprender a realizar movilizaciones con movimiento o punción seca bastará con dejar pasar el tiempo y estos conocimientos se instaurarán por ósmosis en nuestro intelecto. Eso suena a magia, y va siendo hora de dejar el arte, otra vez, atrás.

Gracias y buena lectura.

Artículo publicado previamente en www.instema.net
Imagen por CleftClips bajo licencia Creative Commons

domingo, 30 de marzo de 2014

Aprendiendo a preguntar. Reflexión sobre la Entrevista Clínica

            Los niños empiezan primero a escuchar, posteriormente a hablar, a controlar lo que dicen y luego, después de mucho esfuerzo, son capaces de aprender a escribir. Lo se porque últimamente estoy leyendo mucho sobre niños, desarrollo, Piaget y un montón de gente más y dentro de nada me voy a hacer un curso intensivo de varios años, pero también lo digo porque a la fisioterapia le ha pasado algo parecido.

            En mi opinión, uno de los mayores desarrollos que ha hecho esta profesión en los últimos veinte años ha sido el de aprender a escribir. Como a los niños, nos ha costado mucho. Mientras estaba en la carrera no hubo profesor que no insistiese en la importancia de la Historia Clínica, el Diagnóstico en Fisioterapia, los Objetivos del Tratamiento.... lo repetían como si fuesen mantras tibetanos OMMMMMMMMMMMMMMMMM....... El problema era que cuando llegabas a las prácticas lo de escribir era algo más... o mejor algo menos... bueno... los que lo vivieron lo saben, allí escribían cuatro gatos y los demás los miraban como bichos raros.
            Por suerte eso ha cambiado mucho. La Historia Clínica ha pasado de ser una entelequia a ser una realidad, la mayoría de fisioterapeutas tienen su propio modelo de HC. Y eso tiene sus límites, ahora hay tantos tipos de HC como conceptos, desde Manipulación del Tejido Neuroconectivo a Mackenzie. Y con los diagnósticos pasa más o menos lo mismo... Mucho trabajo por hacer... todavía. Pero de eso ya se está hablando en FSR, Linkedin y otros mil sitios.

            Yo quería hablar del paso previo a la Historia Clínica. Esta no es más que un registro, más o menos completo, de la realidad. Y el problema de la realidad es que no es real. O mejor, la realidad es solamente un acuerdo entre dos o más personas. 


         Y ese acuerdo empieza en la Entrevista Clínica. Hace algo así como unos 40 años E. Loftus comenzó con sus experimentos sobre memoria de testigos. Muchas de las cosas que descubrió sobre la manipulación de la memoria pueden ser aplicables a la fisioterapia hoy en día. No es lo mismo preguntar a una persona porqué viene a nuestra consulta, que preguntarle qué le duele. La primera es una constatación, la persona está en nuestra clínica, y simplemente queremos saber el motivo. La segunda es una pregunta que modifica la respuesta a priori. El mismo efecto sucede si realizando una técnica de compresión le pedimos a la persona que nos avise cuando el dolor disminuya (ese tipo de pregunta implica que el dolor debería disminuir) a pedirle que nos cuente como se va sintiendo (si le pido que me diga cuando nota cambios en el dolor, vuelvo a modificar su respuesta, ya que la pregunta facilita una respuesta positiva hacia algún cambio). El colmo de la manipulación se obtiene cuando después de realizar una técnica el fisioterapeuta pregunta al paciente... imaginad como puede cambiar la respuesta del paciente según la pregunta:
            - ¿qué tal está ahora?
            - ¿ha notado algún cambio?
            - ¿se siente mejor ahora?
            - ahora se siente mejor, ¿verdad?

            Otra cosa es que queramos decir que pretendemos manipular la experiencia cognitiva de ese dolor o de ese movimiento, pero sinceramente, creo que por formación estamos a años luz de poder hacer eso. Y posiblemente no sea nuestro campo de actuación.

        Realizar una buena Entrevista Clínica requiere experiencia, cierto, pero también conocimientos. Es exactamente igual que realizar un buen test ortopédico o neurodinámico. A medida que los hacemos más y más veces (experiencia) seguramente nuestra sensibilidad será mejor. Pero si no hemos aprendido bien como hacerlos (conocimiento) y modificamos alguno de los parámetros  (por ejemplo un test de N. mediano por debajo de 110º de abd) dará igual que lo realicemos 10 o 1000 veces, el resultado que obtendremos será siempre incorrecto.  Hace poco escuché a M. Santed (decano de la facultad de Psicología de la UNED) hablar sobre la entrevista en psicología y decía "si quieres tener respuestas correctas, tienes que hacer bien las preguntas correctas". Creo que la fisioterapia ha pecado algunas veces de querer obtener un tipo de respuestas, que casaban con nuestras hipótesis diagnósticas o de tratamiento, y ha hecho las preguntas que le interesaban para conseguirlas. Pensar que los fisioterapeutas aprenderemos a preguntar preguntando muchas veces es como afirmar que los masajistas aprenderán a movilizar una articulación después de haber movilizado muchas... en ciencia se llama falacia, y en cristiano, mentira cochina...

            Ahora que ya sabemos el qué fotografiar (la funcionalidad y el movimiento del paciente) y el con qué fotografiarlo (test, valoraciones articulares, musculares, ortopédicas...), no vendría mal que nos parásemos a preguntarnos el cómo hacemos las fotos (la entrevista).


Buena lectura.

P.D: (a los que hacéis preguntas-afirmaciones... reflexionad sobre si vuestros pacientes están mejor, o si simplemente os dicen que están mejor)