Perder partidos. Ganar finales.

"Las finales no se juegan, se ganan." Luis Aragonés

En mis tiempos mozos le dediqué muchas horas al noble arte del balompié. Algunas jugando (bueno, más calentando banquillo que jugando para que vamos a negarlo) y otras, mucho más interesantes, entrenando equipos de chavales. No os voy a aburrir con historias del abuelo cebolleta. Pero quería reflexionar sobre una cosa y a ver que os parece.

105 metros. Esa es la longitud habitual de un campo de futbol profesional. Y dentro de ese campo la longitud del área grande (la zona donde el portero puede coger el balón con la mano) es de 16,5 metros. Si uno hace una regla de tres se da cuenta que el área equivale aproximadamente a un quince por ciento de la longitud total del campo.

Hay equipos que parecen muy buenos. Hay equipos que controlan muy bien el partido, que se pasan el balón perfectamente en un espacio de 88 metros. Toque adelante. Toque atrás. Marcaje al hombre. En zona. Doble pivote. Carrileros. Pero que cuando llegan a esos últimos metros se desinflan. No saben que hacer con el balón. Les falta tener claro cual es el objetivo del futbol. Como decía Cruyff, basta con meter un gol más que el contrario.

Así es un campo de futbol. Una división inexacta entre dos mitades. Una representa el 85 % del terreno. La otra representa "solamente" el 15 %. Según las matemáticas el 85% es mucho más que el 15 %. Pero el fútbol no comparte esa estadística. El penalty que falló Djukic con el Depor. El gol de Ramos en Lisboa. El fallo de Salinas contra Italia. El gol de Iniesta. Ese 15 % del campo es el que marca las diferencias en el fútbol. Lo mismo pasa en la fisioterapia.

Van diciendo los estudios que los efectos específicos de las terapias manuales representan aproximadamente en torno a un 15 % del resultado final. Y que el resto, el 85 %, tiene más que ver con los efectos inespecíficos. Escuchando esa música van frotándose las manos algunos (intrusos, extrusos, y no solo, espero que les guste el tono de esta entrada) diciendo que al final ese 85 % es mucho más importante que el 15%. Que da igual lo que hagas con tus manos porque su incidencia será tan pequeña en relación a todo lo demás que rodea el tratamiento que será irrelevante. Si pensáis eso no habéis jugado al futbol en vuestra puta vida.

Hay quien dice que se pueden ganar partidos (o curar pacientes) en ese 85 %, que la posesión y el control del partido sirven justo para eso. Y a veces ganan partidos, es cierto. A veces tanto va el cantaro a la fuente que al final se gana el partido (evolución natural de la enfermedad), o pasa que con un rebote el balón acaba entrando en la portería (regresión a la media), o que a veces un empate sobra (aceptación por parte del paciente y del terapeuta del estado de salud, disminución de la ansiedad como mediador del cuadro clínico). Pero la verdad es que los partidos, los campeonatos, las finales, se ganan en esos últimos 15 metros. Hay que ser muy buenos en esos últimos quince metros. Hay que ser muy buenos en la fisioterapia. Hay que marcar las diferencias con un 15 %.

¿Quiere decir eso que el 85 % (los efectos inespecíficos) no es importante? No, al contrario. Ahí es donde los partidos se pierden, en un balón perdido (expectativas defraudadas), en un contraataque que nos pasa desapercibido (mala recogida de información), en un marcaje mal hecho (relación terapeuta paciente mal dirigida). No podemos perder ahí nuestros partidos. Tenemos que estar atentos, muy atentos a cómo jugamos en ese espacio tan grande y a veces tan desconocido. No podemos confiar solo en tener un delantero grandullón para que lo haga todo. Esos 85 metros tenemos que dominarlos, que conocerlos, que utilizarlos para llevar el partido a esos 15 metros finales donde podemos (y debemos) marcar la diferencia. No podemos esperar que nuestra habilidad manual y nuestro razonamiento clínico ganen todos los partidos si no cuidamos los miedos, las creencias, las expectativas, los objetivos del paciente. Si no recogemos la información de una manera correcta. Si no cuidamos la relación terapeutica. En definitiva, si no sabemos leer bien el partido. Pero tampoco podemos esperar ganar una final desde el centro del campo, controlando, adornando con pases bonitos y hacia atrás (tantos discursos vacíos, a qué huelen las nubes) esperando que el tiempo corra y el árbitro pite. Al final, aunque sea en la prórroga hay que meterse en esa zona donde se hace la diferencia. Donde los buenos hacen la diferencia.  Y hacer algo muy fácil. O muy difícil. En el fondo es solo darle una patada a un balón. Como Iniesta. Igual que Iniesta.

Muchas gracias y buena lectura

Causas. Efectos. Interacciones

- "Pero, Doctor,  ¿exactamente cuál es la causa de lo que me pasa?"

- "Sinceramente no lo sé. Pero voy a hacer todo lo posible para que deje de pasarle"

Probablemente muchos opinan que este diálogo no debería suceder nunca en una visita clínica. Y quizás parezca que sucede pocas veces. Pues pasa. Muchas veces. Lo escondemos de otras maneras. Respondemos a esa pregunta afirmando que conocemos la causa del dolor, de la molestia, del problema. Y que todo lo que haremos estará encaminado a eliminar esa causa y así podremos eliminar ese problema. Y a veces (ojo, solo a veces) ese problema mejora. En ese momento tan perfecto es cuando metemos la pata hasta el fondo (en versión clásica la cagaste Burtlancaster que dirían los Hombres G, o en una versión más moderna la lías parda). Porque creemos que hemos eliminado la causa de dolor. Y se lo hacemos creer al paciente.

Ahora que vamos de modernos y de científicos las llamamos grupos de expertos, pero toda la vida se habían llamado casos clínicos. Y sucedían más o menos así. Se juntaban siete fisioterapeutas hablando de un paciente y proponían 7 explicaciones diferentes ( "está claro que es la fascia" " pero no ves que tiene un punto gatillo activo?" "pues para mí que es una FRS izquierda" "no sabéis nada, es un compromiso en la interfaz del nervio" "me apuesto lo que queráis a que lo que tiene es una retracción de la cadena anterointerna" "no, hombre no. Eso es una limitación de los movimientos accesorios"...) todos muy convencidos de la suya. Ahora hacemos lo mismo pero añadimos un montón de papers que demuestran que la tengo más larga que mi hipótesis es más plausible que la tuya. Lo que no ha cambiado es que al final nunca se sabe quién tiene razón o no, porque no siempre disponemos de herramientas válidas para saberlo.

A los fisioterapeutas a veces nos pierden un poco las "ganas" que tenemos de tratar la causa. O quizás sean "las ganas" que tenemos de decirle al paciente que hemos tratado la causa. Sinceramente creo que al paciente lo que le importa es que le quitemos el síntoma, el problema (ese es el motivo por el que nos busca) y el resto a veces le importa y a veces no, depende de muchos otros factores. No conozco nadie que vaya al dentista esperando que le solucione las causas de las caries, o de una endodoncia. Los pacientes somos (y digo somos porque todos somos pacientes antes o después) simples. Cuando tenemos dolor queremos que nos quiten el dolor. ¿Exagero? Avisadme cuando tengáis un dolor de muelas o un dolor de cabeza, o cuando tengáis una fiebre de 39º… 

Hablaba de factores. O variables. Creo que a día de hoy algunos siguen sin darse cuenta que nuestra clínica (y da igual la experiencia que tengamos, las formaciones que hayamos hecho, o las técnicas que apliquemos)  no nos permite conocer las causas. El paciente llega con un problema B, y no tenemos ninguna prueba que la causa sea A. Ninguna. Algunos me responderán que con el tratamiento… claro, el tratamiento. Es decir, que como has tratado A y B ha desaparecido, entonces A es la causa de B… casi casi estoy a punto de creemelo… espera… espera un momento… ¿que B era un dolor muscular al trapecio?, vale,  ¿y qué A (lo que has tratado) era un punto gatillo? y entonces eso demuestra que la causa de su dolor era el punto gatillo…. espera…,  ¿y si en vez del el punto gatillo le abres el cuarto chakra? y deja de dolerle!!!! Entonces resulta que según ese razonamiento las terapias "alternativas" funcionan. Pues va a ser que no, que los tratamientos tampoco nos permiten afirmar las causas. Ojo, que la fisioterapia no trate las causas no es porque no pueda, sino porque no puede conocerlas… las terapias pseudocientíficas ni lo uno ni lo otro...

Y entonces, ¿qué hacemos? ¿Apagamos la luz y cerramos el chiringuito? Pues tampoco, que con lo que nos ha costado llegar hasta aquí no es plan. Hay un proverbio oriental que dice que para producir ruido hace falta que choquen dos cuerpos. Eso es un poco lo que pasa con el cuerpo. Una sola variable no necesariamente es la causa de un efecto. Por poner un ejemplo. El dolor de espalda. Las malas posturas no son la causa (vemos diariamente mucha gente en posturas incorrectas y sin dolor), como no lo es la escoliosis (ídem), ni las sobrecargas articulares (más de lo mismo) ni los puntos gatillo (presentes en multitud de individuos sin patología) ni ni ni ni…. ¿Y entonces… no hay causas? Las hay, claro que las hay, pero en nuestro estudio no las conocemos. Y presumir que tratamos aquello que no conocemos me parece exagerado y poco honesto. 

Lo que hay en el cuerpo humano (y en la psique) son interacciones entre múltiples e infinitos factores. Continuamente. A montones. Y por eso el mismo grado de degeneración del cartílago de la rodilla hace que una persona no pueda bajar escaleras y otra sea capaz de correr una media maratón.  Y a veces basta quitar uno de los factores para que los efectos desaparezcan. O introducir uno nuevo. Mucho más simple que buscar las causas. Mucho más sincero que afirmar que las tratamos. Un tratamiento de fisioterapia no es la causa de que desaparezca el dolor (efecto) sino otro factor más que modifica la interacción. Como decía al principio "No sé exactamente cual es la causa de lo que le pasa… pero voy a hacer todo lo que pueda para que esté mejor".

Buena lectura.