¿Cuánto cuesta comunicar mal?

328 millones de dólares.

Quizás alguno haya oído hablar de ella. Se llamaba Mars Climate Orbiter (de ahora en adelante MCO). La NASA la envió hacia Marte a finales del siglo pasado con el noble propósito de recoger información sobre la meteorología en el planeta rojo (sí, la NASA, esa agencia de un país al que le importa un carajo que la meteorología de la Tierra se esté destrozando se gastaba 328 millonazos en estudiar la meteorología de Marte... hay cosas que no tienen mucho sentido). La verdad es que no nos enseñó nada de meteorología, pero nos enseñó una cosa muy importante sobre lo importante que es la comunicación. O mejor aún. Nos enseñó cuanto puede llegar a costar comunicar mal.

A la MCO la equiparon con todo lo que se supone que tienen que llevar las sondas espaciales: motor, paneles solares, baterías de energía, antenas de radio para recibir y emitir información y un montón de aparatitos carísimos que tenían que hacer un montón de mediciones. También la equiparon con un ordenador para procesar la información que se mandaba desde la Tierra y regular el encendido y el apagado de los motores. Hasta aquí, nada extraño.

Lo extraño pasó cuando la nave ya estaba allí arriba. A medida que los ingenieros desde Tierra le iban mandando informaciones de navegación, la sonda, en lugar de ir hacia dónde era esperable, se desviaba de la trayectoria fijada. A cada nuevo mensaje desde Tierra para corregir posición, la sonda cambiaba trayectoria, pero nunca acababa donde los ingenieros querían. Estaba claro que algo no funcionaba. Houston, tenemos un problema...

Efectivamente había un problema. El ordenador de la nave hablaba un idioma, (el sistema métrico decimal), y los ingenieros de tierra otro completamente diferente (el sistema anglosajón). Así que cuando Mike, o John, o Katherine le decían a la sonda que se moviese a 10 libras/segundo, la MCO se movía, sí, pero a 10 Newton/segundo. ¿El resultado? Cuando la sonda llegó a Marte estaba demasiado cerca de su atmósfera y se convirtió en una brillante estrella fugaz de 328 millones de dólares... solamente la NASA y algunos políticos españoles consiguen hacer desaparecer esa cantidad de dinero tan rapidamente.

Pues eso es lo que pasa a veces con nuestros pacientes. Que les decimos la información correcta. Pero con las unidades equivocadas. Y al final nos estrellamos con ellos. Y la salud vale mucho más que cualquier sonda espacial.

El gran error de la NASA en esa misión no fue incluir un ordenador a bordo que solo operase en sistema métrico decimal. El gran error fue ser conscientes de que el comportamiento de la sonda después de cada instrucción no era el esperado y no cambiar entonces. El gran error con nuestros pacientes es pensar que cuando decimos una cosa la van a entender perfectamente tal y como la hemos dicho. El gran error es pensar que lo que entendemos es exactamente lo que el paciente ha dicho. 

El gran error de la comunicación no es equivocarse. Nos vamos a equivocar continuamente. Vamos a decir cosas erróneas y vamos a entender mal otras. El gran error de la comunicación es no ser conscientes de que la comunicación está llena de posibles errores. El gran error de la comunicación con nuestros pacientes es no prestarles atención. O peor aún, darnos cuentas de ellos, y seguir actuando y seguir hablando de la misma manera. Háganle caso a la NASA, comunicar bien cuesta muy poco, comunicar mal cuesta demasiado.

Muchas gracias y buena lectura.

Las tres P. Un modelo de autoevaluación

Hace ya unos meses estuve hablando de lo importante que sería aprender a autoevaluarnos, en cualquier ámbito, en cualquier profesión, una vez acabado nuestro recorrido formativo oficial. La herramienta de la que hoy quiero hablar puede servir para completar la de la entrada anterior, o puede utilizarse de manera autónoma. Está basado en el modelo de las 3 P, que en este caso serán Producto, Proceso, Personas. Voy a intentar explicarlo de la manera más clara posible.

Cuando una persona realiza su trabajo, a la hora de valorar el resultado no existe una sola manera de realizarlo. Además, muchas veces el resultado obtenido es la suma de una serie de circunstancias que pueden estar relacionadas pero que no dependen exclusivamente una de la otra. El riesgo de valorar nuestra actuación centrándonos solamente en una de ellas corre el riesgo de darnos un resultado falso, no necesariamente negativo o positivo, pero alejado de un cierto modo de la realidad.

Para explicar la herramienta empecemos por definir un triángulo, y situar en cada uno de los vértices cada una de las P's

- Producto: es quizás la dimensión más fácil de entender, se trata del resultado "bruto" de nuestra actuación, medible de una manera cuantitativa y/o cualitativa. Pueden ser la cantidad de ovejas esquiladas si soy esquilador, las notas de mis alumnos si soy profesor, el tiempo que un paciente tarda en recuperarse si trabajo en la salud, o mi nota si me presento a un examen.

- Proceso: se trata del "cómo" se ha llegado al producto, es decir, los pasos dados para realizarlo. A menudo en nuestras actuaciones existen una serie de procesos previos que es necesario completar para alcanzar el resultado. Utilizando una metáfora, si el producto es llegar en coche a un determinado sitio a una determinada hora (ambos conceptos medibles) porque hemos quedado con una persona, el proceso sería analizar si para realizarlo hemos respetado las reglas de circulación, si el camino que hemos escogido ha sido el más eficiente, si nuestra conducción ha supuesto en algún momento un problema para las estructuras inertes que están implicadas (por ejemplo el motor o las ruedas).

- Personas: se trata de todas aquellas estructuras vivas implicadas en el proceso, empezando por nosotros mismos como protagonistas, y siguiendo por aquellos que nos rodean, ya sean compañeros de trabajo, dependientes, alumnos, pacientes... sujetos activos o pasivos de nuestra intervención.

Una vez definidos los tres vértices del triángulo, deberíamos proceder a valorar nuestra actuación en cada una de las dimensiones.

- Producto: facilmente medible, puntuaremos en ella muy alto si el resultado es bueno (conforme a nuestro objetivo previo) y bajo si el resultado es malo. Muchas veces, sobre todo en aquellas realidades en las que trabajamos en condiciones multifactoriales (por mi experiencia personal, la salud y la educación son dos ejemplos claros, pero creo que es extrapolable a cualquier otra realidad) corremos el riesgo de relacionar un mal resultado con una mala actuación nuestra, o lo que es más peligroso, un buen resultado con una buena actuación, descartando entonces factores que seguramente hayan influido (siguiendo con la metáfora del viaje en coche, podemos llegar tarde porque delante de nosotros ha habido un accidente o llegar antes que la otra persona porque esa persona se haya retrasado) en ambos casos el resultado no nos está informando al completo de nuestra actuación.

- Proceso: facilmente medible si antes hemos realizado una revisión previa de cual tiene que ser el proceso para alcanzar el resultado (cuanto se tarda en llegar, cuanto tardo en ir a coger el coche, cual es el mejor camino posible en un día como hoy, saber si es posible que encuentre tráfico y que hacer en caso de que lo encuentre...) El proceso a menudo se puede confundir con el protocolo si existe este. Pero aunque no exista resulta muy fácil medir nuestra actuación respondiendo a las siguientes preguntas ¿cuánto nos hemos ceñido al plan previamente diseñado? ¿El plan que habíamos diseñado era correcto para conseguir los objetivos deseados? Si nos damos cuenta, muchas veces en nuestra vida, aplicando estas dimensiones veríamos que altas puntuaciones en procesos no siempre correlacionan con altas puntuaciones en productos. Y que bajas puntuaciones en productos, a veces presentan óptimas valoraciones en procesos.

- Personas: quizás sea la dimensión más difícil de medir. En ella puntuaciones altas corresponderían a haber cuidado (en el sentido inglés del verbo to care) a las personas implicadas en el proceso, no haberlas puesto en riesgo, haber mantenido siempre la atención a su bienestar, a sus opiniones. Puntuaciones bajas corresponderían a todo lo contrario (haber viajado sin cinturón de seguridad, sin parar en los pasos de peatones, llegando tarde sin avisar a la otra persona...)

Una vez realizada la valoración en las diferentes dimensiones, lo único que nos queda es distribuir los resultados sobre nuestro triángulo original y ver como queda "nuestro triángulo", con un simple vistazo entenderemos como ha sido nuestra actuación y cual es la parte que necesita mayor atención para seguir mejorando. La posibilidades aquí son infinitas, pero veamos algunas.

Situación 1: Un profesor que mantiene un buen ambiente en clase, que disfruta con su trabajo y que hace disfrutar a sus alumnos (puntuación alta en personas). Que respeta las decisiones del claustro docente la mayoría de las veces y cumple los planes previstos en la materia (buena puntuación en procesos). Pero que no consigue buenos resultados con sus estudiantes (puntuación baja en productos).

Situación 2: Imaginemos un fisioterapeuta, que trabajando con un paciente consigue un óptimo resultado en producto (el paciente mejora mucho y muy pronto), pero sin haberse planteado en ningún momento los posibles riesgos que ese tratamiento podía tener ( puntuación alta en producto, baja nota en proceso). Puede darse el caso de que en este caso la percepción de bienestar propio y del paciente sea alto (puntuación alta en persona, pero ligeramente falsa, ya que el paciente ha corrido riesgos)

Situación 3: Un alumno que estudia para un examen de manera óptima, cumpliendo sus previsiones iniciales en cuanto a organización, horas y formas de estudio (puntuación alta en proceso), que consigue una discreta nota en el examen (puntuación medio-alta en producto) pero que para hacerlo ha descuidado su salud (por ejemplo problemas de sueño, alimentación, estrés... baja nota en personas).

Es necesario saber en qué momentos es necesario prestar atención a cada uno de estos factores para entender el resultado de nuestra autoevaluación y por ello no existe un "gold standard" (más allá del triángulo equilatero del principio) que defina cuál es la mejor actuación posible. Pero probablemente, si queremos mejorar la próxima vez, lo importante sea determinar dónde tenemos más margen de mejora.

Muchas gracias y buena lectura.

La Costa Concordia y la gestión del riesgo clínico.

Mientras escribo esta entrada la Costa Concordia sigue navegando hacia el puerto de Génova. Me sirve la Costa Concordia para hablar de lo que quiero hablar hoy, pero podría hablar de la curva de Angrois, del Prestige, del vuelo de Spanair, o del avión que ha caído hoy en Mali... quizás simplemente hablo de la Costa Concordia porque conocí a algunos de los hombres que la hicieron y es a la vez suficientemente lejana para nosotros como para que no nos afecte en primera persona. 

Cuando se piensa en la Costa Concordia, y sobre todo si uno vivía en Italia en aquel momento como me pasaba a mí, viene a la cabeza el comandante Francesco Schettino... y asociado a su nombre llega hasta la boca un calificativo que es a la vez una sentencia. Culpable. No. No voy a defender su inocencia ni a criticar su culpabilidad, de eso ya se encargan los jueces, y como suele pasar, antes de ellos, los periodistas y la opinión pública. No, yo quiero hablar de algo más pequeño. De algo infinitamente más pequeño y que sin embargo sucede en nuestros trabajos todos los días. Alguna vez. Varias veces. Muchas veces. Los errores. Los errores mudos, que no salen en los informes. O los errores que no llegan a causar problemas simplemente por una cuestión de suerte.

Quizás sea porque confundimos error con culpa. Quizás sea porque desde pequeños, ante un error, lo que la sociedad nos enseña es a barruntar un "no he sido yo" cuando en el fondo sabemos, como se dice ahora, que la hemos liado parda. El caso es que parece que no existen los errores. O que son mucho más raros de lo que verdad son. O mejor aún, que existen y no valen para nada. Cuando precisamente, si algo sirve en esta vida son los errores. Pero para eso hay que cometerlos. Asumirlos. Compartirlos. Aprender de ellos. Y eso nos cuesta.

Una de las fisioterapeutas que más aprecio realizó un maravilloso trabajo de fin de grado sobre los errores clínicos en fisioterapia. Tuve la suerte de leerlo y comentarlo con ella muchas veces. Probablemente (y a pesar de que esta semana se empeñe en llevarnos la contraria) la aviación es el campo técnico donde los errores están más controlados. La gestión del riesgo (el Risk Management para esos a los que le molan los palabros ingleses, que así parece más importante) en aviación demuestra que el error no es nunca producto de un simple acontecimiento, sino de una cadena de sucesos. Eso hace que cuando existe un "incidente adverso" no exista un culpable (no hablo de culpable en términos jurídicos) sino muchos responsables. Volviendo a la Costa Concordia, la responsabilidad no cae solamente en el capitán, sino también en el segundo que le autoriza a hacer una maniobra prohibida, en todos aquellos que durante años han permitido que esa maniobra prohibida se hiciese sin decir nada, en aquellos que han permitido que al frente de aquel barco hubiese gente que hacía maniobras prohibidas...

En fisioterapia (e imagino en otras profesiones) pasa un poco lo mismo. Las cosas se hacen mal, o por decirlo con un eufemismo, no del mejor modo posible. Y a veces, la mayoría, no sucede nada. Y otras (pocas por suerte para nosotros) a algún paciente le toca la china y se lleva una quemadura, una caída,  un retraso en su recuperación, un aumento de su patología, o algo peor. Entonces nos miramos y ponemos cara de "qué ha pasado aquí", nos apenamos mucho y al final no cambia nada y simplemente esperamos que "eso" no vuelva a pasar. Pensamos al error como un solo acontecimiento sin darnos cuenta de que el error es toda la cadena que ha permitido que eso pase.

Pues la gestión del riesgo no es eso. La gestión del riesgo es tomar nota (y no siempre lo hacemos) de aquello que no ha funcionado. Tomar nota de aquellas cosas en las que aunque no haya sucedido ningún evento adverso hubiese podido suceder (y si lo otro no siempre lo hacemos, esto ya es irreal). Tomar nota de todo (porque no sabemos a priori dónde surgirá el error). Y a partir de ahí, establecer una cadena de responsabilidades. Identificar dónde residen los puntos débiles del sistema. Hacer modificaciones. Asumir los errores. Comentarlos con otros. Corregirlos. Pero para eso hay que tener voluntad de asumir que nos equivocamos. Asumir, y dejar por escrito, las cosas que hacemos mal (o que podríamos hacer mejor). Y que sean otros los que las valoren. Sin ánimo de juzgar. Simplemente con el espíritu de que todos mejoremos nuestro trabajo. Pero claro, a ver quien tiene el valor de publicar un tuit diciendo "lo he hecho mal", cuando lo que mola es publicar uno diciendo "lo he hecho bien". Pues señores, se aprende de los dos. Y los necesitamos. A lo mejor no tenemos que descubrir nada nuevo para ser mejores. Simplemente hacer mejor lo que creemos que hacemos bien.

Gracias y buena lectura.

¿Lo estaré haciendo bien?

Es, por lo menos, curioso. Durante una buena parte de la vida alguien nos evalúa constantemente. Todo el sistema educativo consiste en que otra persona nos diga que tal hemos hecho esta cosa o aquella otra… Y de repente, un día, llega otro tipo de vida, en la que somos mucho más responsables de aquello que hacemos, y en la que sin embargo nadie nos puede decir cómo lo estamos haciendo. 

Autoevaluarse no es nada fácil. Nadie nos ha enseñado a hacerlo. Autoevaluarse como fisioterapeuta es además difícil. La mayor parte de las veces, estaremos solos con el paciente y no habrá otro compañero que nos pueda devolver un feedback. Podemos correr el riesgo de valorarnos solamente por nuestro resultado final, si el paciente mejora o no mejora. Pero eso sitúa el locus de control en un plano incorrecto. No trabajamos en un estudio científico, no todas las variables que influyen en la vida del paciente están bajo nuestro control, con lo cual no podemos saber hasta que punto nuestro tratamiento ha sido lo que ha contribuido a la curación o si la persona se ha curado “a pesar de nuestros esfuerzos”.

Si nadie nos valora, y los resultados indican solo parcialmente nuestra actuación, ¿cómo podemos mejorar? Hay múltiples respuestas posibles: haciendo más cursos, leyendo más, comparando nuestra actuación con la de otros… incluso habrá quién no se plantee nunca esta pregunta…

Desde el campo de los recursos humanos existe una herramienta que puede ayudarnos a responder a esa pregunta. Se llama lecciones aprendidas, y aunque es algo más extensa, voy a intentar resumirla en 3 puntos con una aplicación práctica a la fisioterapia.

1. Valorar lo cerca o lejos que hemos estado de nuestro objetivo

De 0 a 100, como las notas, teniendo siempre en cuenta que ninguna actuación es un completo fracaso (0), ni ninguna actuación es tan buena que no pueda ser mejorable (100). Imaginemos que después de una consulta me pregunto a mi mismo como lo he hecho, qué nota me daría… y me doy un 60 (suelo ser bastante crítico conmigo mismo).

2. Definir los criterios o factores de “éxito”

Estos son aquellas acciones que te han permitido alcanzar la parte positiva de tu objetivo (imaginemos ese 60 %). Para que sean realmente “criterios de éxito” tienen que responder a la siguiente norma. Deben ser cosas que “yo he hecho”, “yo he dicho”, “yo he decidido”… por poner un ejemplo, que el paciente sea muy bueno comunicando su patología, diciendo qué le duele, cuánto y cómo, no es un criterio de éxito (para él sí, no para nosotros), no es algo que nosotros hemos dicho, no somos responsables de ello. Qué el paciente confíe en mi porque soy hombre no es un factor de éxito… (si acaso será éxito de mis padres). Que yo haya escuchado bien al paciente, que yo haya sabido crear un ambiente de confianza, que yo haya hecho bien un razonamiento clínico, que yo haya realizado bien una técnica… esos si son factores de “éxito”

3. Definir los criterios de “no-éxito”

O sea, aquellas cosas que te han alejado del 100 % de efectividad que a todos nos gustaría alcanzar en consulta. Estos son los errores, y es de ellos (ese 40 %), de los que podemos aprender (los hacemos todos, con más o menos frecuencia… yo, personalmente desconfío de los compañeros que me dicen que no se equivocan nunca… pero los hay). Los errores son los únicos profesores que nos acompañan toda la vida. 

Como con los factores de éxito, es necesario que respondan a la pregunta ¿qué no he hecho? ¿qué no he dicho? ¿qué no he decidido?, si no responden a esas preguntas, son cosas que yo no puedo modificar, con lo cual no me aportan nada sobre lo que crecer.

Un par de ejemplos prácticos para que se entienda mejor. “Si hubiese tenido más tiempo lo hubiese hecho mejor…” “Si tuviese un ecógrafo…” no son factores de no-éxito si no tenemos la posibilidad de tener más tiempo o de comprar un ecógrafo (si creo que pueda ser útil). Un factor de no-éxito puede ser “no he analizado la situación desde varios puntos de vista” “no he recogido toda la información posible” “no he transmitido al paciente lo que quería transmitirle”, "no he aplicado bien las técnicas"…

Solamente si somos capaces de realizar un análisis crítico sobre nuestras actuaciones (se podría denominar meta-razonamiento clínico) podremos aprender de nuestros errores “estructurales” y no solamente de nuestros errores “técnicos”. Como todas las herramientas, se mejora utilizándola, al principio puede parecer algo farragosa, pero como todo razonamiento acaba mejorando la calidad de aquello que hacemos.

Espero que os resulte útil. Buena lectura