Algunos Fisioterapeutas Buenos

Vamos a empezar por el principio. En España hay españoles. Mucho españoles, y muy españoles…. Ah, no, que no era eso lo que quería decir, que eso ya lo ha dicho alguno. Volvemos a empezar.

En España hay muy buenos fisioterapeutas. Lo digo porque parece que a veces se nos olvida. Parece que a veces cualquier cosa que viene de fuera es mejor, como esos equipos que compran jugadores de fútbol brasileños, como si el ser brasileño los convirtiese automáticamente en mejores jugadores. Con la fisioterapia pasa un poco lo mismo. Si viene de las antípodas, o del Benelux, el fisioterapeuta es ya la leche. Y no es por dar nombres, que podría, pero hay gente de aquí que no tiene nada que envidiar a los que vienen de fuera (o quizás lo que envidian, precisamente, es que no los reconocen porque no son de fuera).

Cuando hablo de que hay muy buenos fisioterapeutas no me refiero a los que publican mucho, ni a los que están en órganos punteros de la profesión, ni a aquellos que están al frente de estructuras de formación, sean universitarias, de postgrado, públicas o privadas. Hablo de fisioterapeutas muy buenos, con AMOR por la fisioterapia, con CONOCIMIENTO profundo de la profesión, con años de EXPERIENCIA. Profesionales a los que las redes sociales, la ANECA, y el JCR se la traen floja (aunque algunos de ellos tengan perfiles, estén acreditados y publiquen en primer cuartil habitualmente). Pues creo que esos fisioterapeutas buenos tienen todavía un gran servicio (más) que hacer por la fisioterapia.

Algunos piensan que los Colegios profesionales no hacen lo suficiente por la fisioterapia. Yo no voy a entrar a juzgarlos. Hacen mucho. Y mucho bien. Lo que está claro es que a veces parece que en España tenemos diecisiete fisioterapias diferentes. Y que la lucha política, que la hay, no beneficia a la profesión. De las sociedades científicas qué puedo decir. Pues eso, que son científicas. Que su objetivo no debería ser la profesión sino la Ciencia de la Fisioterapia, cada una en su contexto. Hacer crecer una parte de la profesión. Pero toda la profesión no es ciencia. Ni es política. Ni es gestión, ni clínica ni docencia…. La profesión es cada una de esas cosas, todas juntas y muchas más.

Ultimamente paso a menudo por delante de la sede de la Real Academia de Farmacia. No de Madrid. De España.  Y sueño. Molaría (mucho) una Real Academia de la Fisioterapia. Un lugar de encuentro donde esos fisioterapeutas BUENOS, libres de impulsos políticos, de ambiciones económicas, de necesidades anecables, aportasen para hacer crecer la profesión. Ya veo el lema:  Real Academia de Fisioterapia.  Limpia, Mueve y Da esplendor. (Pidiendo permiso a la RAE, claro está).  Los sillones nombrados como las vértebras (el honorable académico Zutanito de Tal, que ocupa el sillón C7 de la RAF…. No me digáis que no mola). Una Academia que registrase el buen uso de la Fisioterapia, que aconsejase como órgano consultivo a los Colegios cuando proponen cursos sobre…  mesoterapia por poner un ejemplo.

De la misma manera que todos hablamos español, pero que para hacerlo de una manera correcta confiamos en los dictados y respetamos las normas (el diccionario, la gramática) que nos da la RAE, estaría bien que todos supiésemos cuándo hacemos fisioterapia, y cuándo otras cosas. Y al igual que la RAE nos aconseja abandonar una palabra por estar en desuso, nuestra RAF nos aconsejaría abandonar técnicas de pasado milenario y efectos dudosos. O cuándo incorporar una técnica nueva porque sus efectos son conocidos y mejores que lo que ya hacemos, igual que se incorpora una palabra al diccionario. Una Academia con espacio para científicos, para docentes, para clínicos, para gestores. Una Academia sin fines políticos, ni económicos, ni amiguísimos. Una Academia con esos fisioterapeutas buenos, que anteponen su profesión a sus intereses personales. Todos conocéis alguno. Solo hay que sentarlos en la misma mesa y pedirles que hablen de lo que más les gusta. Los demás saldremos ganando.

Muchas gracias y buena lectura.

Razonamiento. Razonamiento científico. Razonamiento clínico.

"Nosotros somos seres racionales. De los que toman las raciones en los bares"

            Creo que no he oído una definición mejor sobre la racionalidad humana que esta frase de Julián Hernández, un gran filósofo español de los años ochenta, de la corriente de pensamiento conocida como Siniestro Total. ¿Por qué cito esta máxima? Porque quiero razonar sobre el razonamiento (valga la redundancia) ahora que parece que está de moda.

            ¿Qué es razonar? Recuerdo que en EGB mi profesora de lengua, la señorita Ángela, me decía siempre que si quería saber lo que significaba una palabra me fuese al diccionario.  Así, según el DRAE, razonar es "discurrir, ordenando ideas en la mente, para llegar a una conclusión" o "hablar dando razones para probar algo". Vamos, que en principio razonar es algo que a priori hacemos todos. Y entonces no se entiende muy bien todo este revuelo sobre el razonamiento. Yo soy clínico. Yo razono. Mi razonamiento es clínico. Así de simple podría parecer.  No es así.

            Pero la verdad es que las cosas no son siempre tan simples, y razonamientos hay de muchos tipos, incluso demasiados sin-razonamientos.  Como dice el título de la entrada voy a hablar del razonamiento científico y del razonamiento clínico.  Para empezar, el razonamiento científico tiene algunas características propias, que lo hacen muy diferente de cualquier otro tipo de proceso mental, (por ejemplo el que he seguido para sentarme a escribir esta entrada). La primera diferencia del razonamiento científico está en su objetivo. No pretende encontrar el camino más corto para llegar a un destino, ni justificar qué película ver esta tarde. El razonamiento científico pretende producir ciencia. Parece una afirmación innecesaria. Y a priori puede parecer poco práctica. Pero producir ciencia es indispensable y siempre práctico.

            Otra diferencia importante del razonamiento científico respecto a otros razonamientos es su proceso de creación. El razonamiento científico no siempre nace de un problema concreto. Puede nacer también de una idea, de una intuición, incluso desde una observación casual, por poner un ejemplo que seguro que a nadie se le ha ocurrido nunca: ver una manzana caer de un árbol... Intuiciones, ideas y observaciones las tenemos todos, varias veces al día (bueno, lo de ver caer manzanas de un árbol, no es que me esté pasando continuamente, pero otras cosas valdrían lo mismo) y no por ello afirmamos que nuestro pensamiento posterior es científico. Tener ideas, o tener intuiciones no es sinónimo de razonar científicamente. Para razonar científicamente hace falta tener los conocimientos y no solo las experiencias.

            La tercera diferencia de la que voy a hablar es el desarrollo del propio proceso. El pensamiento científico puede ir desde lo particular a lo general (razonamiento inductivo) o desde lo general a lo particular (razonamiento deductivo). La ciencia, a pesar de toda su fama, no intenta conocer, crear o demostrar verdades. El razonamiento científico intenta justamente lo contrario, demostrar que las ideas son falsas, equivocadas, erróneas. Y sin embargo normalmente se confunde el objetivo del pensamiento científico. Producir ciencia no es producir verdades. Es desmontarlas. ¿Por qué hace esto la ciencia? Porque demostrar que algo es equivocado es muy "fácil", basta encontrar una sola prueba en contra para desmontar una afirmación (si veo una manzana roja puedo "negar" que todas las manzanas sean verdes). Lo contrario, demostrar que algo es cierto, es imposible, ya que encontrar una prueba a favor de mi teoría no demuestra que esta sea cierta  (si seguimos hablando de manzanas, no puedo afirmar que todas las manzanas son verdes porque he visto una, diez o cien manzanas verdes). Y en este detalle es donde cojean las pseudociencias, las religiones y las creencias. 

            ¿Y el razonamiento clínico en fisioterapia? Aquí la cosa cambia. Y mucho. En consulta  hacemos clínica, que al final es otra manera de producir ciencia. Pero las herramientas son ligeramente distintas. El razonamiento clínico no ocurre a partir de una intuición, o de una manzana que se cae. Aquí la manzana tiene nombres, apellidos, síntomas, signos, objetivos, miedos, problemas asociados.... El razonamiento clínico tiene un objetivo práctico... conseguir que esa manzana que nos ha caído en la consulta salga por la puerta lo antes posible, lo mejor posible, en el mejor estado posible. El razonamiento clínico no es razonamiento científico. Si el científico intentaba llegar desde lo particular a lo general o viceversa, el clínico intenta llegar desde lo particular a lo particular. Una respuesta concreta para esa situación concreta. No puedo aplicar el "esto ha ido siempre bien", el "creo que esto podría funcionar" o el "esto lo sé hacer bien"  En el laboratorio podemos modificar las condiciones para conseguir que los datos respondan a una sola pregunta. En la consulta aceptamos la condiciones que nos vienen dadas (o no las aceptamos, y mandamos la manzana a casa, cerramos el chiringito y nos vamos a tomar unas raciones).

            Y entonces, ¿en qué consiste el razonamiento clínico? No consiste en analizar todos los datos para formular y valorar todas las posibles hipótesis (dado que el número sería infinito, y el tiempo a disposición limitado, corremos el riesgo de que la manzana se canse y se vaya, o de que se pudra en nuestra consulta) ni en elaborar una teoría. Consiste en una recogida sistemática de datos, en ayudarse del procesamiento heurístico para plantear una serie de hipótesis operativas (las más probables según los datos recogidos), en disponer de herramientas (científicas, test, pruebas) para descartar las hipótesis falsas y en actuar sobre la hipótesis operativa que haya superado la falsación, aceptando que esto no siempre nos llevará a tratar la causa que ha llevado la manzana hasta la clínica. La afirmación que Conan Doyle ponía en boca de Holmes "Una vez que has eliminado lo imposible, lo que queda, por muy improbable que parezca, tiene que ser la verdad" cambiaría drásticamente si Sherlock hubiese sido fisioterapeuta "una vez que has eliminado lo imposible, lo que queda, por muy improbable que parezca podría, o no, ser verdad". Mucho camino que recorrer todavía.

            Fiarse solo de las intuiciones. Dejarse llevar por lo que los músculos cuentan. Ceñirse solamente a nuestra experiencia previa. Todo eso no es razonamiento clínico. Me da igual quien lo haga. Me da igual que se haga en una clínica. Me da igual que los resultados sean buenos y la manzana mejore, esté feliz y nos haga buena publicidad. Si queremos ser clínicamente racionales tendremos que acostumbrarnos a este proceso. De lo contrario seguiremos siempre con las raciones como las de los bares, siempre iguales y para todos.

Buena lectura.

Los 7 enanitos de la Fisioterapia 2.0 (episodio VII)

Feliz...

Mudito. Tímido, Sabio, Gruñón y Dormilón. Mocoso para echarle de comer aparte. ¿Y el último? (cuando haces la cuenta, siempre falta uno, pasa como con los pecados capitales, ira, avaricia, soberbia... Uy uy uy, se me está ocurriendo que podría escribir sobre los siete pecados capitales en la Fisioterapia, pues no iba a hacer sangre ni nada... por ahora voy a dejar la idea en el tintero, a ver si se me ocurre algo más ligero...)

Pues me falta por presentar al más patológico de los fisioterapeutas 2.0... Con todos ustedes Fisio Feliz....¿patológico? Sí, muy grave. Lo de fisio-feliz no es de psicólogo, es de psiquiatra. Y de los buenos. Fisio Feliz, entre la carrera, los cursos, el grado, y los libros que se ha leído lleva horas de estudio para tener tres doctorados... y sin embargo, si no sabe Pilates, le cuesta hasta encontrar trabajo... Pero es feliz porque la fisioterapia es taaaaaan bonita.... Fisio Feliz sería un profesional admirado y respetado en cualquier país de la UE... pero ha nacido en España... y el fisioterapeuta aquí es "el enfermero ese que da masajes" (eso oí decir a una paciente hace un par de meses... y tan pancha). Además se ha gastado un pastizal en formación, o en alquiler de la clínica, o en autónomos, pero no le importa... Porque la fisioterapia está taaaaaan bien pagá (con la sonrisa de los pacientes, porque con sueldo va a ser que no).... ¿Y el horario de trabajo? Feliz repite a sus pacientes: "tienes que cuidarte, tienes que descansar, no trabajes demasiado, que es malo para el cuerpo..." se lo repite al de las nueve de la mañana y al de las ocho de la tarde (con quince minutos de pausa para comer, creo que con el de las ocho de la tarde es más una reflexión en voz alta que un consejo)... Pero sigue siendo feliz, porque la fisioterapia es siempre taaaaaan diferente y taaaaaan descansada... (porque llevar una camilla portátil de casa en casa no cansa nada de nada, y trabajar doce horas, tampoco).

Y cuando por fin, después de un largo día de trabajo vuelve a casa y ve que debajo de su portal ha abierto un naturo-quiro-holistico-terapeuta que tiene la consulta llena a 70 € la hora, ¿qué hace Feliz? ¿Llama para poner una denuncia? Nooooo... Porque es taaaan feliz siendo fisioterapeuta... Mi profesión es taaaaaaan bonita... Patológico. Disociación del mundo real. Delirios. Para darle electrochoque. O a las malas, con una galvánica. 

Fisio Feliz es aquel que a pesar de todo eso sigue diciendo que tenemos la profesión más bonita del mundo. Que sí, que tenemos una profesión preciosa, vale. Pero ni mejor ni peor que las demás... Esa sensación de cuando ayudas a alguien a caminar de nuevo es la leche y todo lo que quieras... pero también es la leche ser agricultor y alimentar a la gente con tu esfuerzo, o maestro de escuela y enseñar a un niño a leer, o periodista, o cualquier cosa que uno haga con pasión, incluso empaquetar regalos de Navidad. Resumiendo. Que una profesión es un trabajo y no una misión divina... que hacemos ciencia, no milagros... y que para dignificar a veces hace falta desmitificar... Que nos guste nuestra profesión no es motivo para que a veces nos dejemos tratar mal en su nombre... Y que ser Feliz no está reñido con ser exigente...

Buena lectura

Pd: y respondiendo a @fisiosebas.... Próximo capítulo Bonus track: Blancanieves

El harte de no hacer zienzia

Habría que demandar a la OMS.

Lo digo en serio. Cada vez que en algún lugar del mundo un fisioterapeuta recurre a decir que lo que él hace como terapia, aunque no tenga ninguna validez científica es porque la fisioterapia también es un arte, me entran ganas de plantarle un pleito a la OMS por daños y perjuicios.

Vamos por partes

ARTE PARA DUMMIES:

Según la RAE el Arte es:

1. Virtud, disposición y habilidad para hacer algo.

            Es decir, que todo es arte... arte de la fisioterapia, sí, y también arte para mandar mensajes de whatsapp, por ejemplo. Pasamos de esta definición por poco precisa.

2. Manifestación de la actividad humana mediante la cual se expresa una visión personal y desinteresada que interpreta lo real o imaginado con recursos plásticos, lingüísticos o sonoros.

            Vamos a repasar esta... visión personal, es decir, no global... desinteresada... o sea, que expresa mi punto de vista sobre algo, sin yo esperar nada a cambio, ni una contraprestación económica, ni un interés en mejorar la salud de alguien... Con recursos plásticos, lingüísticos o sonoros... pues lo de sonoros nos ha fastidiado, si al menos fuesen ultrasonoros... Vamos, que por aquí la fisioterapia  no aparece...

3. Conjunto de preceptos y reglas necesarios para hacer bien algo.

            A ver, a ver... por ejemplo el conjunto de preceptos y reglas para hacer bien una tortilla de patatas... oye, que eso también tiene su arte. O para desfalcar unos cuantos millones de euros sin que te pillen. Lo que yo he dicho siempre, el Dioni, un artista.

Resumiendo, arte es un cuadro de Rubens, los capriccios de Paganini, los poemas de Garcilaso, los bisontes de Altamira y si quieres hasta los dibujos que hace mi sobrina con dos años en un trozo de papel. El ácido acetilsalicílico no es arte. Las artroscopias de rodilla no son arte. La Fisioterapia, tampoco.

CIENCIA PARA DUMMIES

Cuando alguien afirma que científicamente "algo" no funciona o no está demostrado, lo ÚNICO que está diciendo es que en un contexto experimental, controlando el resto de variables, y modificando solamente esa (tratamiento contra no tratamiento, cinta roja contra cinta blanca, píldora homeopática contra píldora sin nada, etc...) esa variable (acupuntura, homeopatía, cintas de colores…) NO tiene un resultado mejor que no hacer nada o que hacer cualquier otra cosa aleatoria. Esa es la base de los estudios científicos (serios, otra cosa son los de pandereta y chirigotas, que también los hay).

Ante este hecho la respuesta habitual de quién defiende la técnica en cuestión es "pues a mis pacientes les funciona". Claro, el problema es que el resto de variables en ese caso no están controladas. No sabes si funciona por la interacción entre el fisioterapeuta y el paciente, no sabes si funciona por la activación de neuronas espejo (empatía) en respuesta al dolor del paciente, no sabes si funciona por la cantidad de información transmitida sobre su dolencia y sobre la técnica que estás empleando con el paciente, no sabes si funciona por la motivación que el paciente tiene para que funcione. Mira por donde, todas esas variables que influyen en el tratamiento, son también ciencia, no arte. Pertenecen a ciencias que no son de nuestro ámbito (psicología, neurociencia cognitiva, ciencias de la información,... ), o a ciencias que son de nuestro ámbito pero de las que todavía desconocemos más de lo que conocemos. Eso no quiere decir que la Fisioterapia sea siempre lo que es hoy. La fisioterapia evolucionará, cambiará, desecharemos técnicas que no funcionan y conoceremos técnicas nuevas.... como toda ciencia es y será dinámica, o dejará de ser ciencia... pero ese dinamismo no es una invitación para una barra libre en la que todo vale, ese dinamismo es una invitación para que la fisioterapia crezca, desde la ciencia, desde el pensamiento crítico, desde un sano escepticismo...

... y mientras ese crecimiento llega, podríamos demandar a la OMS. Ganaríamos con un nivel de confianza del 95% …

Llegando

Ante la página en blanco, la pregunta abierta, ¿por qué? ¿por qué un blog? ¿por qué ahora? ¿para decir qué? ¿para decírselo a quién?… demasiadas preguntas, y como de costumbre, muy pocas respuestas. La verdad, no tengo prisa en contestarlas; espero que pase como pasa con tantas cosas en la vida, que se van haciendo, y solamente cuando uno ya está a mitad de viaje le descubre un sentido. O mejor, lo que suele pasar, es que ya que uno esta haciendo algo, el sentido acaba por dárselo a la fuerza, y  es que el cerebro es muy curioso, y no le gusta hacer las cosas por hacer, así, sin un motivo, sin una causa. Volviendo a la pregunta inicial, ¿por qué? Pues la verdad es que no tengo ni idea. Prometo responder en un futuro.

El título. Claro. Eso también es importante. Zienzia y Harte. Los que me conocen sabrán de donde viene, esa definición que da la OMS para la Fisioterapia "Ciencia y Arte del…" y es que en este blog seguramente hablaré de fisioterapia, y quizás debería llamarse "Ciencia y Arte". Pero antes de la fisioterapia está la persona, y las personas no pueden definirse con un título y unas palabras. Blogs que hablen de Ciencia, de Fisioterapia y de Ciencia en Fisioterapia ya hay muchos, muy buenos, dónde se puede aprender mucho de esta profesión tan linda… yo tengo poco que enseñar y mucho que aprender, de Fisioterapia, de Psicología, del mundo 2.0, pero sobre todo mucho que aprender de la vida, de las emociones, de las alegrías, de los dolores...

Que la lectura sea agradable...