El Kobayashi Maru y la Fisioterapia

Hoy voy a hablar de infidelidad y de simulación. Fue hace un mes o así. Le he sido siempre fiel desde que la vi por primera vez en la calle Fuencarral, en unos cines que ya no son cines. Pero el verano y las posibilidades infinitas de internet es lo que tienen... muchas oportunidades y al final, claro, caes. La culpa la tuvo Amazon, con aquello de "recomendaciones basada en lo que has visto"... y yo caí y me subí a la nave Enterprise con el capitán J.T. Kirk..... espero que Vader y el Halcón Milenario me perdonen (¿en qué infidelidad estabais pensando?).

Y descubrí un concepto interesante, que los Trekkies conocen bien. La prueba del "Kobayashi Maru"... una simulación para que los cadetes de la Flota Estelar se preparen para situaciones de combate particularmente complicadas... (no voy a hacer más spoilers, si yo he llegado hasta los cuarenta sin saber lo que era... hay tenéis a Amazon encantado de proponeros películas). 

Junto con mis compañeros de claustro llevamos ya un par de años trabajando en la Simulación en el aprendizaje en Fisioterapia. Así que cuando descubrí el Kobayashi Maru, pensé lo mismo que David Barranco en este hilo de twitter. Que todos los futuros fisioterapeutas ya están tardando en subirse al Enterprise.

¿Qué es la Simulación? Pues básicamente una herramienta educativa que intenta reproducir lo mejor posible aspectos de la realidad clínica y que se basa en el aprendizaje experiencial. Situar a los cadetes, perdón, a los futuros fisioterapeutas, ante situaciones con las que puedan encontrarse el día de mañana. Como muchas veces nos pasa, a veces creemos que lo que llevamos haciendo tooooda la vida es simulación.... en el fondo, la fisioterapia se basa mucho en el aprendizaje haciendo (el Learning by doing que le mola tanto a los anglófilos)... ¿no es eso simular? pues no, darle un masaje a tu compañero, o ponerle un vendaje, o hacerle una movilización, no es simulación, sentarse delante de un papel y resolver un caso clínico, tampoco es simulación, son estrategias para aprender algunas cosas, pero no es simulación. Por hacer una clasificación rápida, estarían más cerca del aprender a hacer mientras la simulación tiene más que ver con el aprender a ser.  La simulación tiene sus propias reglas y sus propias bases, y seguro que si las conocemos, todos podemos ser un poco mejores como docentes.

Si tuviera que elegir cuales de esas bases de la Simulación como herramienta de aprendizaje son las más importantes me quedaría con las tres siguientes. La primera, tener claro cuales son los objetivos. Si mi objetivo es que todos los alumnos aprendan a hacer un vendaje de tobillo..... tengo otras herramientas mejores para enseñárselo. La simulación puede valer para que la persona aprenda a identificar los aspectos importantes de una situación, por ejemplo. La segunda, tener claro cómo se gestiona un Debriefing. Lo que hace que la simulación deje de ser un juego (todos nos hemos subido en algún simulador y eso no nos ha convertido en pilotos de aviones, de coches o de motos) y se convierta en una herramienta educativa, es la gestión del aprendizaje después. ¿Qué ha pasado? ¿Por qué se han hecho las cosas así? ¿Se podrían haber hecho de otra manera? ¿Qué hubiera pasado al hacerlas de otra manera? Ese momento de reflexión guiado, permite un aprendizaje de calidad muy alejado de lo que habitualmente hacemos encima de las camillas. Es más fácil decirlo que hacerlo.

Y me dejo como tercera parte algo que me ha enseñado mi compañera Ana Ramírez. ¿Cuándo hacer Simulación? Pues lo explica muy bien este gráfico del artículo de Chiniara et al (ya sabéis que yo soy poco de artículos científicos en este blog, pero por si acaso queréis echarle un vistazo, os dejo el link al artículo completo). A ver si soy capaz de resumirlo.

Pues básicamente deberíamos intentar enseñar en simulación todas aquellas situaciones que es poco probable (low opporunity) que se den en la práctica clínica real, pero cuyas consecuencias para los pacientes puedan ser muy graves (high acuity)... Exactamente lo que pasa en el Kobayashi Maru. Banderas rojas, gestión de pacientes difíciles, patologías muy raras y en las que hacer un diagnóstico o una derivación correcta pueden marcar la diferencia... No es cuestión de poner a simular lo que nosotros queramos, sino aquello que es realmente útil para el alumno. Lo otro, si me pasáis el retruécano es una simulación simulada (y en diferido).

Larga vida y prosperidad

No te representa.

No. No voy a hablar de política. Aunque el titular podría ser el resumen general de la situación en este país (en muchos países) en este momento (en muchos momentos). No. Es julio. Fecha de finales de curso. De últimos exámenes, últimas noches sin dormir para algunos. Últimas tardes apurando para corregir para otros. Fecha de revisiones.

"Esa nota no me representa". Me lo decías el otro día en la revisión. Y antes de ti me lo dijeron otros compañeros tuyos y antes de ellos se lo había oído decir a mis compañeros cuando estudiaba. Y déjame que te cuente una cosa. Hospital Ramón y Cajal, junio de 1999. Prueba final de prácticas clínicas. Último examen de carrera. Dividido en varias partes. Neurología. Cardio-respiratorio. Y traumatología. Traumatología suspendida. Tal cual. No fue el primer examen que suspendí en mi vida. Tampoco el último. Fue simplemente el único que suspendí durante toda la carrera. Se sorprendieron todos, compañeros, profesores, y familia. Pero sobre todo me sorprendí yo. He olvidado la nota. He olvidado incluso el nombre de la compañera que me examinaba. Lo que no he olvidado es lo que aprendí en esos días. Y tienes razón. Una nota no te representa. Yo también  tuve ocasión de aprenderlo.

He sido siempre un estudiante brillante. Notas altas. Muy altas. Repelente niño Vicente. Profesores que en el colegio te decían "qué ganas tengo de que el año que viene estés en mi clase, Fulanito me ha dicho que eres muy bueno". Profesores que el primer día de carrera te decían "vosotros sois la elite de los estudiantes de Madrid. Podíais estudiar cualquier cosa y habéis elegido estar aquí. Dejad que os miren con envidia..." Y al final cometes el error de creértelo. Que tus notas te representan. Me hizo falta llevarme una hostia en los morros suspender para madurar y darme cuenta que aquello no era así.

Tu nota no te representa, estoy de acuerdo contigo. Pero no te representa ni cuando no llegas a la suficiencia prefijada, ni cuando llegas a la máxima nota posible. No te representa como no lo hace tu peso, ni tu altura ni la cifra de tu cuenta corriente. Tampoco representa lo que te has esforzado ni lo que sabes. Bolonia ha mejorado las cosas, la evaluación continua, los resultados de aprendizaje, los criterios de evaluación.... es cierto, al final tenemos más "fotos" pero ni siquiera poniendo una detrás de otra todas esas fotos, como si fuera un collage, podríamos representarte. Tus notas pueden representar muchas cosas. Pero no te van a representar a ti.

Decía hace pocos día Pedro Delgado que la formación debería tener en cuenta el fracaso por un sencillo motivo. No sabemos si vamos a tener éxitos, pero sabemos que vamos a tener fracasos. Habrá un paciente que no mejore. Un problema que no puedas resolver. Y ese resultado tampoco te representará. Como no te representarán tus éxitos. Pero hay una cosa que sí te representa. Te representa cómo te enfrentes a esos problemas. Te representa, delante de un paciente que no mejora, como gestionas tu frustración, cómo le animas, como buscas respuestas nuevas. Nadie quiere volver a enfrentarse a una situación que no ha superado, porque la sensación de no poder superarla es muy alta. Pero como profesional, el día que salgas de la universidad, te tendrás que enfrentar veces, muchas veces, a situaciones en las que no has triunfado. Y solo cuando las superes, con todo el aprendizaje que has desarrollado tú mismo para conseguirlo te habrás dado cuenta de que eso era parte del recorrido.

Muchas gracias. Buena lectura. Y buen verano.

Derivando X

Hoy toca hablar de razonamiento, así que espero que los que de verdad saben del tema, gente como Edu, Rubén, Pablo, Arturo... si me leen, que me perdonen, o me corrijan. O que me perdonen y me corrijan.

Hace algunos años empecé a dar clase en la Universidad (sí, esos sitios donde los alumnos se matriculan y normalmente recuerdan que van a clase, que hacen exámenes, que entregan trabajos, ejem). Me empezó a pasar una cosa de manera frecuente en las lecciones. Planteaba un caso clínico. Muchas de las veces real, sucedido algunas horas o algunos días antes en mi consulta. Los estudiantes debatían, pensaban, razonaban. Hacían preguntas. Y poco a poco iban generando sus hipótesis. Otras veces generaban hipótesis directamente a bote pronto, así, casi sin pensar, la mayor parte de las veces relacionadas con lo que acabábamos de ver en clase, con algo que otro profesor les había comentado, o basadas en su propia experiencia. Hasta ahí, todo normal. Lo que me llamaba la atención era que muchas veces no planteaban hipótesis que, aunque al final no se confirmasen, cualquier fisioterapeuta hubiese formulado. Tardé algunas clases en darme cuenta en que ese era justo el detalle. Eran alumnos y no profesionales. Desconocían todavía muchas de las patologías posibles. No habían acumulado en su cabeza patrones clínicos suficientes.

Somos lo que ellos alcanzan... ¿o quizás alcanzamos lo que ellos son?. Reflexiones de Yoda

A los profesionales, con el paso del tiempo, se nos automatizan los procesos. Paciente nuevo, registro, anamnesis, y nuestra cabeza empieza ora a rastrear, ora a dejarse llevar por intuiciones. Generamos hipótesis que descartamos con una pregunta y otras que llegarán exitosas hasta la fase de exploración. Pero metemos la pata sin darnos cuenta (esto es un sesgo, los que saben le pondrán nombre, pero no es mi objetivo). No nos damos cuenta de que nos puede pasar lo que yo veía en los estudiantes. Hay hipótesis que no formulamos. Algunas por desconocimiento (da igual cuantos años pasen, el conocimiento adquirido nunca será total), otras simplemente porque en ese momento el "archivo" hipótesisX.causa no está disponible en nuestras estrategias de búsqueda cerebrales. Y no basta con pensar más o concentrarse más. No aparece. Y como no somos conscientes de que en ese momento se ha perdido, no podemos buscarlo.

Y claro, ante una hipótesis no presente no puedo hacer nada. No puedo contrastarla, no pudo falsarla, no tengo un test.... simplemente me pasa como a mis estudiantes, tengo un agujero negro. Es cierto que la mayor parte de las veces, a estas alturas de la película, no sucede nada. Pero como dice mi compadre en #EstrategiaCSA, Raul Morillo, a veces los fisioterapeutas hacemos más FBR que FBE. (FBR, Fisioterapia Basada en el Riesgo, Raúl... me encanta). No, no hablo de descartar banderas rojas, esas parece que ya las hemos integrado en la práctica clínica, aunque no sepamos muy bien que hacer con ellas. Hablo de algo más complicado porque es menos peligroso. ¿Y si lo que le pasa al paciente no es ninguna de las cosas que yo creo? Ya sabemos que a veces las cosas mejoran a pesar de los sanitarios. Y acabamos por creernos que el paciente mejora porque he sabido diagnosticarle bien. (Otro sesgo, como arriba, no importa tanto su nombre como ser consciente de que nos puede pasar a todos).

Ahora cuando exploro tengo siempre presente los archivos hipótesisA, hipótesisB.... y siempre un archivo hipótesisX... para que digan que los estudiantes no nos enseñan cosas. Basta estar pendiente. De lo que dicen. Y de lo que no dicen. 

Muchas gracias y buena lectura.

Non plus ultra

Fue ayer. Fue hace un año. Fue en una clase de Terapia Manual. Fue en una de Terapia Física. Es todos los días. En primero de carrera. A veces más adelante. Un trabajo que realizar, una búsqueda que hacer. El grupo de trabajo se reparte las tareas y empiezan con toda las energías. Buscar es fácil. Esto me va a subir la nota.

Les miro con atención durante ese momento, porque los años me han enseñado que está a punto de pasar algo mágico, algo que si son listos y están despiertos les cambia para siempre. Pasan diez o quince minutos. Y algunas caras empiezan a cambiar. La chica morena de los rizos se despeina, el alumno de bíceps inmensos suda como si estuviese haciendo flexiones, las miradas empiezan a perderse. Antes o después alguno de ellos me llama y me dice "he buscado pero no he encontrado nada"... "Me dices lo que tengo que poner aquí"... "esto no se puede encontrar".

Nos hemos acostumbrado al mundo Google. Pongo mi pregunta en el buscador y mi respuesta está allí, justo debajo de la publicidad. No tengo que hacer nada más. Dónde pasar las vacaciones. Cómo viajar hasta Sebastopol. Cuál es el mejor sitio para comprar estas zapatillas. Cuál es el tratamiento mejor para cualquier patología. Navego un poco. Primera  opción, segunda, tercera, nunca más allá de la primera página de Google. Y si no está allí, no existe. La zona inferior de la primera página del buscador son las nuevas columnas de Hercules. NON PLUS ULTRA. Y más allá el miedo. La sensación de vacío. De que no existe lo que busco. De caer infinitamente por el precipicio.

Somos lo que ellos alcanzan

En ese momento delante del alumno toca pararse. Bienvenidos. YO NO SE. Sí, soy vuestro profesor. Sí, la universidad, la casa de la ciencia (o al menos eso debería ser) me ha puesto aquí, a vuestro servicio Y NO SE. Pero mi servicio no va a ser deciros lo qué estáis buscando. Mi servicio va a ser gestionar vuestra impaciencia. Enseñaros que no todo se consigue con dos clicks, ni tan siquiera con dos clicks correctos. Sí, luego llegarán los operadores boleanos y quizás, solo quizás, sea más fácil, pero hoy toca algo más básico. Hoy toca que aprendáis a buscar. Hoy toca que aprendáis a no encontrar. Hoy toca que aprendáis a tener paciencia. Que aprendáis a usar un cedazo, a separar el grano de la paja. Que aprendáis a reconocer cuál es le hilo del que hay que tirar y cuál es el que no lleva a ningún sitio. YO NO SE os he dicho. PERO SE. SE que algunas cosas no son inmediatas. SE que lo difícil es ser capaz de llegar a un sitio al que quieres llegar sin que la voz del navegador te indique en cada cruce hacia donde tienes que girar. SE la satisfacción que da encontrarse una pepita de oro después de horas y horas de búsqueda. SE la rabia de seguir una pista equivocada. SE que hay un más allá, que la Tierra no es plana sino esférica, y que vuestra búsqueda no acabará nunca.

Bienvenidos. Es la búsqueda lo que os hará mejores profesionales. El hallazgo será circunstancial.

Muchas gracias y buena lectura.

Objetivo: MARTE

Lo prometido es deuda. Y a mi me toca pagar. Prometí una entrada sobre objetivos hace unos días. Pues aquí está.

El acrónimo inglés para explicar las características que deben reunir los objetivos para ser considerados como tales es SMART. Esto permite un juego de palabras entre el acrónimo y el significado de esta palabra (inteligente) en la lengua de Shakespeare. El problema de la palabra SMART es que se empieza por utilizar para un coche y se acaba convirtiendo en un verbo que aplicar a cualquier ámbito.... qué si smartizar objetivos,  que si es necesario smartizar la empresa, que si estamos smartizando la ciudad, a este paso vamos a acabar smartizando hasta las relaciones.... (lo de smartizar nuestro parlamento todavía lo veo más difícil, pero todo se andará).

Yo para hablar de objetivos prefiero utilizar el acrónimo MARTE, por tres motivos. El primero por barrer un poco para casa y poner a Cervantes por delante de Shakespeare. El segundo porque no puedes marcianizar objetivos, ni empresas, ni ciudades. Y el tercero os lo contaré un poco más adelante. Vamos con las siglas.

M. De Medible

La Madre de las características. No voy a llegar al extremo de afirmar que lo que no se puede medir no existe como he leído en algún sitio. Pero tengo claro que lo que no se puede medir no se puede re-evaluar. Y para saber si hemos alcanzado nuestro objetivo tenemos que poder comparar. Así que cuando plantees tus objetivos para el año que viene (o en septiembre, que también es muy típico), acuérdate de eso: "Voy a correr....."  ¿Cuánto, un maratón, cien metros, detrás del autobús...? No es exactamente lo mismo.

A. De Acordado

Sobre todo cuando se trabaja en equipo. Y ojo, que un equipo no son veinte o diez personas, un equipo se compone a partir de dos personas (relación terapeuta-paciente por ejemplo). O sea, que el objetivo, cuando se trabaja en equipo, tiene que estar acordado por todas las partes, no vale "mi" objetivo sino "nuestro". No vale imponer sino acordar. ¿Dónde quieres llegar? ¿Dónde crees que podemos llegar? podrían ser un par de preguntas muy buenas para saber si el objetivo está acordado.

¿Y si mi equipo soy solamente yo?  En ese caso la A es de Alcanzable. Pero para explicar ese punto paso a la siguiente letra.

R. De Realizable

Hay personas que dicen Realista, o Relevante. Yo prefiero quedarme con la R de Realizable con los Recursos a disposición. Porque realizable (o alcanzable) es casi todo. Correr un maratón, por ejemplo. Hay gente que lo hace, ergo, es realizable. Que lo consiga yo sin dedicar horas a entrenar es imposible. Para saber si nuestro objetivo cumple esta "R" la pregunta es fácil: ¿qué necesito para conseguirlo? ¿qué tengo? ¿Necesito entrenar 10 horas a la semana durante los próximos seis meses? ¿Tengo esa disponibilidad horaria? Si no cuadra, o consigo más recursos, o cambio de objetivos.

T. De Temporizable

Y si medible era la madre de las características, la temporalización es el padre. ¿Cuándo voy a conseguir lo que me he propuesto? Si no pongo un límite, no sabré cuando tengo que volver a evaluar. Y si no mido mi evolución no sabré lo lejos, o cerca, que me he quedado del objetivo. ¿Quiero correr un maratón? ¿Qué maratón? Quizás no esté preparado para el de Madrid de este año, pero quizás si puedo realizarlo el año que viene. El cuándo influye en muchos de los recursos  (tiempo, dinero, conocimiento) para hacer que algo sea realizable o no.

E. De Específico

Y por eso me gusta más MARTE que SMART, este es el tercer motivo. Porque si uno ha seguido los pasos anteriores, y ha diseñado un objetivo medible, acordado, realizable y temporizable, que sea específico es una consecuencia de todo ello. Un buen objetivo debería caber en un tuit. O para los que no le guste lo digital, en un post-it (sin truco, el cuadrado de 76x76 de toda la vida, y con una letra tipo 12, que os conozco).

El año que viene voy a ser bueno no es un objetivo, es un deseo de la carta a los Reyes Magos. El año que viene voy a recoger mi habitación todas las semanas una vez es un objetivo. Estar mejor no es un objetivo. Estar mejor es una herramienta para algo. Nosotros, como la NASA, tenemos que llegar a MARTE.

Muchas gracias y buena lectura.

Imagen de dominio público de pixabay.com

De estudiantes y aprendices

Hoy es el último día de curso. A punto de coger las vacaciones es un buen momento para reflexionar sobre una de mis pasiones, la educación y el aprendizaje. Presiento que alguna de mis reflexiones no gustará, pero me da igual.

Llevo dos años trabajando como profesor en una Universidad y de vez en cuando (principalmente en los períodos de exámenes, sobre todo en convocatorias extraordinarias) escucho en boca de otros compañeros una frase-mantra-queja "es que no estudian para aprender, estudian para aprobar". No voy a negarlo. Esa frase también ha salido de mi boca. Y diría más. Esa frase también llegó a mis oídos en mis primeros tiempos de estudiante universitario (ahora en esta segunda etapa, como no escucho/veo a los docentes no he tenido todavía la posibilidad de escucharla, pero seguro que lo piensan).

¿Hay algo de malo en estudiar para aprobar y no para aprender? No voy a entrar a hacer juicios de valor sobre eso, seguramente cada cual tenga su propia idea al respecto. Pero si querría intentar responder a otra pregunta. ¿Por qué el estudiante estudia para aprobar? Según mi opinión lo hace porque es exactamente lo que se le pide que haga, no de una manera directa (no conozco ningún profesor que entre en clase el primer día diciendo "yo lo único que quiero es que aprobéis mi asignatura, me importa un bledo si aprendéis o no",  aunque a lo mejor haberlos hailos, como las meigas). No, no se les pide directamente, pero el sistema tiende a premiar la capacidad de reproducir conocimientos mucho más que la capacidad de aprendizaje. Y el estudiante se organiza (consciente o inconscientemente) en torno a ese objetivo.

¿Por qué tengo esa opinión? Por poner algunos ejemplos: el mejor expediente académico de mi promoción de fisioterapia  empezó periodismo un año después (donde curiosamente volvió a tener mención como mejor expediente académico, luego le perdí la pista, quizás siga coleccionando menciones). Como he dicho antes, el sistema recompensa la capacidad de aprobar y no la capacidad profesional que sería deseable que uno adquiriese durante la formación. Más ejemplos. Después de la universidad, el sistema MIR, o el sistema laboral de oposiciones del estado a cargo público (enfermería, fiscalía, notarios, por citar algunos, o incluso registradores de la propiedad que acaban llegando más lejos) están organizados de tal manera que son los mejores estudiantes y no los mejores profesionales los que destacan. Se valoran los conocimientos y no las capacidades. Y antes de la universidad, durante muchos años la elección de carrera se realizaba exclusivamente en base a la nota obtenida, sobre todo en una prueba de tres días, que no dejaba de ser una oposición (Selectividad, esa palabra que provocaba sudores fríos entre mis compañeros) ¿Y seguimos preguntándonos porqué los estudiantes se preocupan por aprobar y no por aprender? Quizás nos hace falta un poco de autocrítica, ¿no? Llámalo X, o condicionamiento operante, pero si la conducta que se refuerza es la de aprobar, ¿qué esperamos que hagan?

Incluso la raíz etimológica nos tendría que decir algo. Existe una diferencia abismal entre un estudiante y un aprendiz. El estudiante, por definición estudia. El aprendiz aprende. En los oficios, el aprendiz que no aprendía no progresaba, de la misma manera que el estudiante que no estudia no consigue pasar los cursos a la vez que otros compañeros. El aprendiz que estudiaba era por su propia motivación intrínseca. Del mismo modo el estudiante que aprende lo hace por motivación interna no por que el entorno le favorezca esa disposición.

Lo que me lleva a otra reflexión. Dicen los expertos que es necesario saber motivar a los estudiantes (para convertirlos en activos), pero ¿cómo se motiva? ¿cuáles son los conocimientos pedagógicos de los docentes universitarios? Del mismo modo que estudiar no es aprender, saber no es enseñar.

Muchas gracias y buena lectura. Y buen verano!!!

Las tres P. Un modelo de autoevaluación

Hace ya unos meses estuve hablando de lo importante que sería aprender a autoevaluarnos, en cualquier ámbito, en cualquier profesión, una vez acabado nuestro recorrido formativo oficial. La herramienta de la que hoy quiero hablar puede servir para completar la de la entrada anterior, o puede utilizarse de manera autónoma. Está basado en el modelo de las 3 P, que en este caso serán Producto, Proceso, Personas. Voy a intentar explicarlo de la manera más clara posible.

Cuando una persona realiza su trabajo, a la hora de valorar el resultado no existe una sola manera de realizarlo. Además, muchas veces el resultado obtenido es la suma de una serie de circunstancias que pueden estar relacionadas pero que no dependen exclusivamente una de la otra. El riesgo de valorar nuestra actuación centrándonos solamente en una de ellas corre el riesgo de darnos un resultado falso, no necesariamente negativo o positivo, pero alejado de un cierto modo de la realidad.

Para explicar la herramienta empecemos por definir un triángulo, y situar en cada uno de los vértices cada una de las P's

- Producto: es quizás la dimensión más fácil de entender, se trata del resultado "bruto" de nuestra actuación, medible de una manera cuantitativa y/o cualitativa. Pueden ser la cantidad de ovejas esquiladas si soy esquilador, las notas de mis alumnos si soy profesor, el tiempo que un paciente tarda en recuperarse si trabajo en la salud, o mi nota si me presento a un examen.

- Proceso: se trata del "cómo" se ha llegado al producto, es decir, los pasos dados para realizarlo. A menudo en nuestras actuaciones existen una serie de procesos previos que es necesario completar para alcanzar el resultado. Utilizando una metáfora, si el producto es llegar en coche a un determinado sitio a una determinada hora (ambos conceptos medibles) porque hemos quedado con una persona, el proceso sería analizar si para realizarlo hemos respetado las reglas de circulación, si el camino que hemos escogido ha sido el más eficiente, si nuestra conducción ha supuesto en algún momento un problema para las estructuras inertes que están implicadas (por ejemplo el motor o las ruedas).

- Personas: se trata de todas aquellas estructuras vivas implicadas en el proceso, empezando por nosotros mismos como protagonistas, y siguiendo por aquellos que nos rodean, ya sean compañeros de trabajo, dependientes, alumnos, pacientes... sujetos activos o pasivos de nuestra intervención.

Una vez definidos los tres vértices del triángulo, deberíamos proceder a valorar nuestra actuación en cada una de las dimensiones.

- Producto: facilmente medible, puntuaremos en ella muy alto si el resultado es bueno (conforme a nuestro objetivo previo) y bajo si el resultado es malo. Muchas veces, sobre todo en aquellas realidades en las que trabajamos en condiciones multifactoriales (por mi experiencia personal, la salud y la educación son dos ejemplos claros, pero creo que es extrapolable a cualquier otra realidad) corremos el riesgo de relacionar un mal resultado con una mala actuación nuestra, o lo que es más peligroso, un buen resultado con una buena actuación, descartando entonces factores que seguramente hayan influido (siguiendo con la metáfora del viaje en coche, podemos llegar tarde porque delante de nosotros ha habido un accidente o llegar antes que la otra persona porque esa persona se haya retrasado) en ambos casos el resultado no nos está informando al completo de nuestra actuación.

- Proceso: facilmente medible si antes hemos realizado una revisión previa de cual tiene que ser el proceso para alcanzar el resultado (cuanto se tarda en llegar, cuanto tardo en ir a coger el coche, cual es el mejor camino posible en un día como hoy, saber si es posible que encuentre tráfico y que hacer en caso de que lo encuentre...) El proceso a menudo se puede confundir con el protocolo si existe este. Pero aunque no exista resulta muy fácil medir nuestra actuación respondiendo a las siguientes preguntas ¿cuánto nos hemos ceñido al plan previamente diseñado? ¿El plan que habíamos diseñado era correcto para conseguir los objetivos deseados? Si nos damos cuenta, muchas veces en nuestra vida, aplicando estas dimensiones veríamos que altas puntuaciones en procesos no siempre correlacionan con altas puntuaciones en productos. Y que bajas puntuaciones en productos, a veces presentan óptimas valoraciones en procesos.

- Personas: quizás sea la dimensión más difícil de medir. En ella puntuaciones altas corresponderían a haber cuidado (en el sentido inglés del verbo to care) a las personas implicadas en el proceso, no haberlas puesto en riesgo, haber mantenido siempre la atención a su bienestar, a sus opiniones. Puntuaciones bajas corresponderían a todo lo contrario (haber viajado sin cinturón de seguridad, sin parar en los pasos de peatones, llegando tarde sin avisar a la otra persona...)

Una vez realizada la valoración en las diferentes dimensiones, lo único que nos queda es distribuir los resultados sobre nuestro triángulo original y ver como queda "nuestro triángulo", con un simple vistazo entenderemos como ha sido nuestra actuación y cual es la parte que necesita mayor atención para seguir mejorando. La posibilidades aquí son infinitas, pero veamos algunas.

Situación 1: Un profesor que mantiene un buen ambiente en clase, que disfruta con su trabajo y que hace disfrutar a sus alumnos (puntuación alta en personas). Que respeta las decisiones del claustro docente la mayoría de las veces y cumple los planes previstos en la materia (buena puntuación en procesos). Pero que no consigue buenos resultados con sus estudiantes (puntuación baja en productos).

Situación 2: Imaginemos un fisioterapeuta, que trabajando con un paciente consigue un óptimo resultado en producto (el paciente mejora mucho y muy pronto), pero sin haberse planteado en ningún momento los posibles riesgos que ese tratamiento podía tener ( puntuación alta en producto, baja nota en proceso). Puede darse el caso de que en este caso la percepción de bienestar propio y del paciente sea alto (puntuación alta en persona, pero ligeramente falsa, ya que el paciente ha corrido riesgos)

Situación 3: Un alumno que estudia para un examen de manera óptima, cumpliendo sus previsiones iniciales en cuanto a organización, horas y formas de estudio (puntuación alta en proceso), que consigue una discreta nota en el examen (puntuación medio-alta en producto) pero que para hacerlo ha descuidado su salud (por ejemplo problemas de sueño, alimentación, estrés... baja nota en personas).

Es necesario saber en qué momentos es necesario prestar atención a cada uno de estos factores para entender el resultado de nuestra autoevaluación y por ello no existe un "gold standard" (más allá del triángulo equilatero del principio) que defina cuál es la mejor actuación posible. Pero probablemente, si queremos mejorar la próxima vez, lo importante sea determinar dónde tenemos más margen de mejora.

Muchas gracias y buena lectura.

La Costa Concordia y la gestión del riesgo clínico.

Mientras escribo esta entrada la Costa Concordia sigue navegando hacia el puerto de Génova. Me sirve la Costa Concordia para hablar de lo que quiero hablar hoy, pero podría hablar de la curva de Angrois, del Prestige, del vuelo de Spanair, o del avión que ha caído hoy en Mali... quizás simplemente hablo de la Costa Concordia porque conocí a algunos de los hombres que la hicieron y es a la vez suficientemente lejana para nosotros como para que no nos afecte en primera persona. 

Cuando se piensa en la Costa Concordia, y sobre todo si uno vivía en Italia en aquel momento como me pasaba a mí, viene a la cabeza el comandante Francesco Schettino... y asociado a su nombre llega hasta la boca un calificativo que es a la vez una sentencia. Culpable. No. No voy a defender su inocencia ni a criticar su culpabilidad, de eso ya se encargan los jueces, y como suele pasar, antes de ellos, los periodistas y la opinión pública. No, yo quiero hablar de algo más pequeño. De algo infinitamente más pequeño y que sin embargo sucede en nuestros trabajos todos los días. Alguna vez. Varias veces. Muchas veces. Los errores. Los errores mudos, que no salen en los informes. O los errores que no llegan a causar problemas simplemente por una cuestión de suerte.

Quizás sea porque confundimos error con culpa. Quizás sea porque desde pequeños, ante un error, lo que la sociedad nos enseña es a barruntar un "no he sido yo" cuando en el fondo sabemos, como se dice ahora, que la hemos liado parda. El caso es que parece que no existen los errores. O que son mucho más raros de lo que verdad son. O mejor aún, que existen y no valen para nada. Cuando precisamente, si algo sirve en esta vida son los errores. Pero para eso hay que cometerlos. Asumirlos. Compartirlos. Aprender de ellos. Y eso nos cuesta.

Una de las fisioterapeutas que más aprecio realizó un maravilloso trabajo de fin de grado sobre los errores clínicos en fisioterapia. Tuve la suerte de leerlo y comentarlo con ella muchas veces. Probablemente (y a pesar de que esta semana se empeñe en llevarnos la contraria) la aviación es el campo técnico donde los errores están más controlados. La gestión del riesgo (el Risk Management para esos a los que le molan los palabros ingleses, que así parece más importante) en aviación demuestra que el error no es nunca producto de un simple acontecimiento, sino de una cadena de sucesos. Eso hace que cuando existe un "incidente adverso" no exista un culpable (no hablo de culpable en términos jurídicos) sino muchos responsables. Volviendo a la Costa Concordia, la responsabilidad no cae solamente en el capitán, sino también en el segundo que le autoriza a hacer una maniobra prohibida, en todos aquellos que durante años han permitido que esa maniobra prohibida se hiciese sin decir nada, en aquellos que han permitido que al frente de aquel barco hubiese gente que hacía maniobras prohibidas...

En fisioterapia (e imagino en otras profesiones) pasa un poco lo mismo. Las cosas se hacen mal, o por decirlo con un eufemismo, no del mejor modo posible. Y a veces, la mayoría, no sucede nada. Y otras (pocas por suerte para nosotros) a algún paciente le toca la china y se lleva una quemadura, una caída,  un retraso en su recuperación, un aumento de su patología, o algo peor. Entonces nos miramos y ponemos cara de "qué ha pasado aquí", nos apenamos mucho y al final no cambia nada y simplemente esperamos que "eso" no vuelva a pasar. Pensamos al error como un solo acontecimiento sin darnos cuenta de que el error es toda la cadena que ha permitido que eso pase.

Pues la gestión del riesgo no es eso. La gestión del riesgo es tomar nota (y no siempre lo hacemos) de aquello que no ha funcionado. Tomar nota de aquellas cosas en las que aunque no haya sucedido ningún evento adverso hubiese podido suceder (y si lo otro no siempre lo hacemos, esto ya es irreal). Tomar nota de todo (porque no sabemos a priori dónde surgirá el error). Y a partir de ahí, establecer una cadena de responsabilidades. Identificar dónde residen los puntos débiles del sistema. Hacer modificaciones. Asumir los errores. Comentarlos con otros. Corregirlos. Pero para eso hay que tener voluntad de asumir que nos equivocamos. Asumir, y dejar por escrito, las cosas que hacemos mal (o que podríamos hacer mejor). Y que sean otros los que las valoren. Sin ánimo de juzgar. Simplemente con el espíritu de que todos mejoremos nuestro trabajo. Pero claro, a ver quien tiene el valor de publicar un tuit diciendo "lo he hecho mal", cuando lo que mola es publicar uno diciendo "lo he hecho bien". Pues señores, se aprende de los dos. Y los necesitamos. A lo mejor no tenemos que descubrir nada nuevo para ser mejores. Simplemente hacer mejor lo que creemos que hacemos bien.

Gracias y buena lectura.

Chillida. Fosbury. Viajar.

            Hace un par de meses tuve el honor de ser invitado para hablar delante de los estudiantes de último año de grado de la Universidad Europea de Madrid. Viendo como está el patio laboral por aquí y conociendo mi experiencia más allá de las fronteras patrias mi charla versó sobre una de las cosas que mejor se hacer y que más útil les podía resultar: los viajes. Como dije allí, un viaje no es solamente el acto de ir de un sitio a otro, sino que el verdadero viaje, el viaje que nos mueve constantemente es una actitud ante la vida. Como decía la frase de Anibal en la publicidad de Johnny Walker "Encontraremos un camino. Y si no, lo haremos". (Por cierto, que bien queda el inglés... porque no creo que nadie comprase un botella  de un whisky llamado Juan Andarín).

            Reproducir en el formato de un post una charla informal es imposible, pero quiero aprovechar para compartir un par de detalles sobre esa actitud ante los viajes. Un par de anécdotas de dos hombres que nunca pasarán a la historia como grandes viajeros. Y que sin embargo lo fueron.

            Cualquiera que haya dado una vuelta por San Sebastian, o por A Coruña, o por Gijón, o por otras ciudades españolas, habrá visto sus obras. Eduardo Chillida es probablemente uno de los escultores más importantes que ha tenido España en el siglo XX. Chillida abandonó sus estudios en la Escuela de Arquitectura para dedicarse a la escultura, y ese fue el primer viaje que nos enseñó. La necesidad que a veces nos obliga a abandonar un camino para poder transitar otro. Quizás algunos ya sabían esto. Lo que muchas menos personas saben es que antes de abandonar la Escuela de Arquitectura uno de sus profesores, viendo la facilidad con la que dibujaba con su mano derecha, casi sin esfuerzo, le invitó a intentar hacer sus dibujos con la mano izquierda. Chillida cuenta en alguna de sus entrevistas, que de esa manera, teniendo que prestar una nueva y mayor atención a lo que antes le salía natural, obligaba a su cerebro a buscar nuevas respuestas, a pensar, a cambiar el punto de vista. Que gran metáfora del viaje. Seguir haciendo aquello que hacemos bien, aquello que no nos resulta difícil, es cómodo y quizás podamos confundirlo con nuestro éxito. Pero para crecer, para evolucionar, nos hace falta salir de ese espacio de seguridad. Asomarnos a nuestros propios límites. Y dejar que el cerebro haga el resto. Como cuando dejó la arquitectura, demostró que viajar es ser capaz de abandonar.

            A Dick Fosbury lo hemos visto hace poco en televisión haciendo anuncios. No, no pasará a la historia por eso. Ganó una medalla olímpica. Y aunque eso es mucho más difícil tampoco será por eso por lo que se le recuerde (y al que crea que sí le reto... ¿quién gano la medalla olímpica de salto de altura en los juegos de Atenas 2004?). Lo que hará que Fosbury sea recordado durante mucho tiempo es que cambió la manera de saltar. Viendo ahora las imágenes parece impensable saltar de otra manera. Pero si es impensable es por que él se atrevió primero (y porque además de hacerlo, venció... la victoria siempre es una buena ayuda para cambiar las cosas).

            Fosbury no era un atleta magnífico (de hecho nunca consiguió hacer el record del mundo con su propia técnica) pero seguramente era un magnífico inconformista. Llegó hasta su límite haciendo aquello que se había siempre hecho, y viendo que aquel límite le quedaba estrecho intentó buscar una nueva manera de hacer las cosas. Y la encontró. Más eficaz. Más eficiente. Y más bonita. Con su salto Fosbury nos regaló otro tipo de viaje. Un viaje más allá del pensamiento único, más allá del "se hace así porque siempre se ha hecho así y porque todos lo hacen así". Nos enseñó que si se hace así es porque a lo mejor a nadie se le ha ocurrido hacerlo de otra forma. Viajar es experimentar.

            Ojala esos chicos que acababan la carrera ese día sean capaces de viajar como lo hicieron Chillida y Fosbury. Experimentando y abandonando. Abandonando y creciendo.  Ojala todos seamos capaces de seguir viajando como lo hicieron ellos.

            Muchas gracias y buena lectura.

Mi primera vez...

            Se llamaba Esther. Tenía el pelo largo, moreno y ligeramente rizado. Bueno, lo de los rizos no estoy seguro del todo, ha pasado tanto tiempo que algunos detalles ya no los recuerdo bien. Fue en octubre del 97, yo tenía 19 años recién cumplidos y ella alguno más. Ella estaba algo nerviosa. En el fondo era la primera vez que nos veíamos. Yo lo estaba mucho más. Estaba a punto de hacer algo que no había hecho nunca y que llevaba mucho tiempo deseando.

            Mariano me lo había dicho antes de que llegase. "Cuando llegue esa chica, es tuya. No quiero que me preguntes. Habla con ella, haz lo que tengas que hacer y luego ya me contarás que tal te ha ido." A mí me entró un poco de miedo... sí, me habían contado como se hacía, lo que tenía que decir, lo que hacía falta tocar... incluso me habían enseñado vídeos... pero nunca estás del todo preparado para la realidad.

            La verdad es que lo pasé mal. Lo pasé muy mal. Las palabras se me quedaban resecas en la boca, las manos querían hacer una cosa y hacían otra. El cerebro me funcionaba muy lentamente, como en un quiero y no puedo. La suerte es que Esther fue muy comprensiva, se notaba que ella tenía más experiencia. Me fue contando lo que le había pasado, me iba diciendo lo que le dolía y en que movimientos le molestaba más.  Yo intentaba adaptarme a ella. Ella me sonreía.

            Creo que debieron ser veinte o treinta minutos. A mí se me hizo muy corto. Tuve la sensación de que no había hecho nada. En el fondo no había hecho nada. Luego llegó de nuevo Mariano, mi tutor, y me preguntó qué tal había ido. "Mal, fatal. Le he preguntado algunas cosas, pero se me han olvidado muchas más. Me ha dicho que tenía condromalacia rotuliana y yo no sabía que pruebas hacerle, así que he ido haciendo lo que se me ha ocurrido, músculos, cepillo, cajones, meniscos.... Le he dado cita para mañana, pero no tengo ni idea de lo que tiene ni de que tratamiento le pudo hacer". Mariano sonrió y señalando una mesa dijo: "Perfecto, ahí tienes los libros. Te quedan 24 horas".

            Aquella tarde fue la primera vez que estudié de verdad. Acababa de empezar segundo. Por primera vez estudié con un motivo que no fuesen los exámenes. Repasé toda la anatomía del miembro inferior, la biomecánica y la patología de la rodilla. Pregunté a otros fisioterapeutas qué podía hacer (en aquella época no había internet, pero siempre tuve la suerte de encontrar un fisioterapeuta en casa, gracias hermanita, te debo muchas). Sin saber como se llamaba lo que hacía, hice hipótesis, reevalué mi trabajo, preparé un plan de tratamiento. Y como suele pasar, la segunda vez fue mejor que la primera. Volví a valorar, empecé a tratar, Esther y yo seguimos viéndonos algunos días, reímos juntos, nos movimos juntos... y después de una breve historia lo nuestro acabó como acaban muchas de nuestras historias... Mariano le dio el alta porque la rodilla le molestaba menos, había aprendido algunos ejercicios, y había que hacer hueco a otros pacientes.

            Esa fue la primera visita que pasé solo. Luego vinieron muchas más. Algunas las he olvidado. A Esther no he podido. Con ella aprendí muchas cosas. Aprendí que por mucho que yo pueda saber, un paciente conoce mucho mejor sus síntomas que yo. Aprendí que es imposible saber todo de todo en todo momento, pero que es obligatorio buscar toda la información que podamos sobre lo que nos hace falta. Aprendí que podemos, y debemos, aprender de los pacientes. Aprendí a tener esa ligera sensación de duda ("¿sabré hacerlo?") que no nos tiene que abandonar nunca (porque cuando nos abandona es cuando más fácil resulta equivocarse, y equivocarse es hacerle daño a alguien). Aprendí que es mejor no hacer cosas de las que no estamos seguros que hacer por hacer. Aprendí que si quería ser un buen fisioterapeuta, tenía que seguir aprendiendo siempre... en ello ando.

Gracias Esther.