Aprendiendo a preguntar. Reflexión sobre la Entrevista Clínica

            Los niños empiezan primero a escuchar, posteriormente a hablar, a controlar lo que dicen y luego, después de mucho esfuerzo, son capaces de aprender a escribir. Lo se porque últimamente estoy leyendo mucho sobre niños, desarrollo, Piaget y un montón de gente más y dentro de nada me voy a hacer un curso intensivo de varios años, pero también lo digo porque a la fisioterapia le ha pasado algo parecido.

            En mi opinión, uno de los mayores desarrollos que ha hecho esta profesión en los últimos veinte años ha sido el de aprender a escribir. Como a los niños, nos ha costado mucho. Mientras estaba en la carrera no hubo profesor que no insistiese en la importancia de la Historia Clínica, el Diagnóstico en Fisioterapia, los Objetivos del Tratamiento.... lo repetían como si fuesen mantras tibetanos OMMMMMMMMMMMMMMMMM....... El problema era que cuando llegabas a las prácticas lo de escribir era algo más... o mejor algo menos... bueno... los que lo vivieron lo saben, allí escribían cuatro gatos y los demás los miraban como bichos raros.

            Por suerte eso ha cambiado mucho. La Historia Clínica ha pasado de ser una entelequia a ser una realidad, la mayoría de fisioterapeutas tienen su propio modelo de HC. Y eso tiene sus límites, ahora hay tantos tipos de HC como conceptos, desde Manipulación del Tejido Neuroconectivo a Mackenzie. Y con los diagnósticos pasa más o menos lo mismo... Mucho trabajo por hacer... todavía. Pero de eso ya se está hablando en FSR, Linkedin y otros mil sitios.

            Yo quería hablar del paso previo a la Historia Clínica. Esta no es más que un registro, más o menos completo, de la realidad. Y el problema de la realidad es que no es real. O mejor, la realidad es solamente un acuerdo entre dos o más personas. 

         Y ese acuerdo empieza en la Entrevista Clínica. Hace algo así como unos 40 años E. Loftus comenzó con sus experimentos sobre memoria de testigos. Muchas de las cosas que descubrió sobre la manipulación de la memoria pueden ser aplicables a la fisioterapia hoy en día. No es lo mismo preguntar a una persona porqué viene a nuestra consulta, que preguntarle qué le duele. La primera es una constatación, la persona está en nuestra clínica, y simplemente queremos saber el motivo. La segunda es una pregunta que modifica la respuesta a priori. El mismo efecto sucede si realizando una técnica de compresión le pedimos a la persona que nos avise cuando el dolor disminuya (ese tipo de pregunta implica que el dolor debería disminuir) a pedirle que nos cuente como se va sintiendo (si le pido que me diga cuando nota cambios en el dolor, vuelvo a modificar su respuesta, ya que la pregunta facilita una respuesta positiva hacia algún cambio). El colmo de la manipulación se obtiene cuando después de realizar una técnica el fisioterapeuta pregunta al paciente... imaginad como puede cambiar la respuesta del paciente según la pregunta:

            - ¿qué tal está ahora?

            - ¿ha notado algún cambio?

            - ¿se siente mejor ahora?

            - ahora se siente mejor, ¿verdad?

            Otra cosa es que queramos decir que pretendemos manipular la experiencia cognitiva de ese dolor o de ese movimiento, pero sinceramente, creo que por formación estamos a años luz de poder hacer eso. Y posiblemente no sea nuestro campo de actuación.

        Realizar una buena Entrevista Clínica requiere experiencia, cierto, pero también conocimientos. Es exactamente igual que realizar un buen test ortopédico o neurodinámico. A medida que los hacemos más y más veces (experiencia) seguramente nuestra sensibilidad será mejor. Pero si no hemos aprendido bien como hacerlos (conocimiento) y modificamos alguno de los parámetros  (por ejemplo un test de N. mediano por debajo de 110º de abd) dará igual que lo realicemos 10 o 1000 veces, el resultado que obtendremos será siempre incorrecto.  Hace poco escuché a M. Santed (decano de la facultad de Psicología de la UNED) hablar sobre la entrevista en psicología y decía "si quieres tener respuestas correctas, tienes que hacer bien las preguntas correctas". Creo que la fisioterapia ha pecado algunas veces de querer obtener un tipo de respuestas, que casaban con nuestras hipótesis diagnósticas o de tratamiento, y ha hecho las preguntas que le interesaban para conseguirlas. Pensar que los fisioterapeutas aprenderemos a preguntar preguntando muchas veces es como afirmar que los masajistas aprenderán a movilizar una articulación después de haber movilizado muchas... en ciencia se llama falacia, y en cristiano, mentira cochina...

            Ahora que ya sabemos el qué fotografiar (la funcionalidad y el movimiento del paciente) y el con qué fotografiarlo (test, valoraciones articulares, musculares, ortopédicas...), no vendría mal que nos parásemos a preguntarnos el cómo hacemos las fotos (la entrevista).

Buena lectura.

P.D: (a los que hacéis preguntas-afirmaciones... reflexionad sobre si vuestros pacientes están mejor, o si simplemente os dicen que están mejor)

El mejor amigo de un fisio

Ahora que las modas lo han puesto de colores, o elástico, o con diseños tribales de Nueva Zelanda. Ahora que no tenemos muy claro si llamarlo Kinesio, Dynamic o Neuro, (pero eso si, siempre con ™, o una © o una ® detrás, no vaya a ser que nos cobren por uso indebido de marcas registradas). Ahora que los pacientes llegan y te piden unas cintas como las de Ballotelli, sin saber muy bien para que sirven. Ahora que puedes comprar vendajes elásticos hasta en el supermercado. Ahora que en la pasarela Cibeles se han convertido en un accesorio más como los pañuelos y las corbatas (este año para Reyes voy a regalar cintas de colores para todos). Ahora que sucede todo eso, desde la mesa de nuestra consulta, él nos mira con cariño. 

Durante mucho tiempo fue nuestro mejor amigo. Con él realizamos vendajes funcionales, sindactilias,  e incluso nos atrevimos a realizar reposicionamientos articulares sin saber muy bien lo que hacíamos y sin haber oído nunca hablar de Mulligan o de McConnell (esto también vamos a ponerlo con © ® y ™, por si acaso). 

Nos costó aprender a cortarlo, así, sin tijeras, solo con los pulgares y los indices, un movimiento seco y ZAS, perfectamente, ni bordecitos redondeados ni leches. Muchas horas de prácticas para hacer vendajes de tobillo sin tener que soltar el rollo, cortando y pegando, cortando y pegando, anclajes, tiras, estribos, tiras en 8 y toda la imaginación del mundo.

Pero lo que lo convirtió en la herramienta perfecta para un fisioterapeuta fue su versatilidad más allá de la fisioterapia, colgar laminas de anatomía, hacer marcas en el suelo o en la pared para mejorar la propiocepción, arreglar camillas o cualquier cosa que se rompiese, cerrar la tapa de la pila del TENS cuando la pestaña se rompía, sujetar el cable de la Onda Corta para que hiciese bien contacto y la máquina funcionase sin llamar al técnico... Y eso solo hablando de usos en fisioterapia. Más allá de eso la imaginación era el último límite. Yo he visto cosas que los humanos no creerían, arreglar la suela de unas botas de fútbol que se caían a cachos para poder acabar un partido, utilizarlo para cerrar cajas de mudanza o para escribir lo que iba dentro, unir dos bastones para poder hacer un bastón más largo y así llegar al interruptor para abrir una puerta, colocarlo encima de un azulejo del baño cuando tienes que hacer un agujero con la taladradora para que el azulejo no se astille (esto sigo haciéndolo y es una maravilla, bricofisioconsejo del mes)...

Ahora que nos hemos hecho modernos, a veces lo olvidamos, porque al lado de lo elástico y colorado, parece retrogrado, tan rígido y tan blanco... pero el Tape sigue siendo indispensable, no necesita tijeras, solo buenas manos, mucho conocimiento anatómico, mucho conocimiento de biomecánica y mucho razonamiento (vamos, casi nada)...  y seguirá haciendo maravillas... 

... dentro y fuera de la consulta...

Buena lectura

Un tio en Alcalá

            No han pasado ni siquiera 24 horas desde la clase magistral (palabra muy española y que ha servido toda la vida para llamar lo que ahora llamamos Masterclass... que ñoños nos estamos volviendo, pero por lo menos ñoños con inglés… bueno, ni eso) de Paul Hodges y creo que es un buen momento para realizar una reflexión sobre lo que pasó ayer.

            Si esperabais un analisis concienciudo y profundo sobre  lo que contó, vais a tener que seguir esperando. Y además, tendréis que iros a otro blog. Seguro que alguno de los compañeros, mucho más doctos que yo, estarán trabajando a esta hora en una entrada seria, concienciuda y con sustancia. Que me encantará leer. Yo voy a ir a lo mio. A valorar el "entorno". Y lo voy a hacer con el sistema de banderas, que últimamente los fisioterapitiflauticos no somos nadie si no decimos yellow flag o red flag en una conversación. Así que ahí vamos

Bandera Verde

            La primera, un ENHORABUENA (editado) para la organización (pero que no se crezca, que no va a ser la única que se lleve). Por el merito que tiene traer a un mega super crack de la fisioterapia, conseguir que casi 400 compañeros acudan a verlo y organizarlo (bueno, casi organizarlo) en seis semanas. Ahí es nada!!

            La segunda, para el señor Hodges. Porque sabe. Porque sabe mucho. Pero sobre todo porque investiga y es capaz de ponerle números a cosas que muchos otros fisios intuyen, saben o creen. Él va y las mide. Y además encuentra sujetos para estudios complicados y que a los demás ni se nos ocurren. Y por si eso fuera poco se permite dar una clase de pie durante casi 4 horas después de haber corrido una maratón el día anterior. No tengo ni idea de lo que desayunan en Australia, pero tengo que ir enterándome.

Banderas Amarillas

            22 millones de Euros dedicados a la investigación, más de 200 artículos publicados, más los que tendrá preparados. Y estaréis pensando que eso está muy bien y que no tiene sentido ponerle en bandera amarilla. Y teneis razón. La bandera amarilla es para los 22 millones de Euros para investigación que faltan en España. Para las estructuras públicas que cobran por emitir un veredicto sobre un proyecto de investigación en el que nadie se va a lucrar y que desincentivan la investigación. Bandera amarilla a las ayudas, a veces irrisorias, que las estructuras que deberían ayudar a la investigación  no dan, mientras el dinero se va gastando en otras cosas… Una de cal para los Colegios

Banderas Rojas

            Para esa pareja de traductores dignos de una película de Berlanga, aunque yo creo que a lo mejor eran primos de Faemino y Cansado, que hicieron que la traducción tuviese algunos de los momentos más míticos que recuerdo en una formación en fisioterapia. Momentos que os perdisteis los que entendeis bien el inglés, perlas como "buscame esa palabra en google" " los musculos multifodos" "cintas adhesivas" (con lo facil que es decir tape... yo a partir de hoy me voy a comprar cinta aislante, que sale más barata que el KT, y la venden en el LIDL... ah, no, que el KT también lo venden en el LIDL), o el momento silencio cuando Paul Hodges intentó contar una anécdota, ideal para quitarle el mensaje sobre la importancia de las compensaciones. Con la de traductores buenos que he visto en fisioterapia, lo de ayer me pareció como echarle ketchup del malo a un jamón ibérico pata negra... la mejor manera de destrozarlo.

Bandera Negra

            Para la organización. Ya he dicho que se iba a llevar alguna más. Empezar un acto con una hora de retraso no pasa ni en las bodas reales, ni en los conciertos de los mejores cantantes, eso es tener muy poco respeto por las personas que han pagado y por el docente. Saber que vienen 380 personas y no tener preparado un dispositivo de recepción acorde, o no tener calculados los aparatos de traducción simultanea que eran necesarios es demostrar que en fisioterapia la planificación la estudiamos, pero luego llevarla a la práctica es harina de otro costal. Luego nos llama la atención la imagen que pueden tener de España en otros países... si yo fuese Hodges la próxima vez me quedaba echando una siesta y llegaba tarde.

Bandera Mil Colores

            380 fisioterapeutas. Un lunes. Por la tarde. Y pagando. La demostración de que los fisioterapeutas se pueden mover en masa si les das un buen motivo... al principio tenía la tentación de dar una bandera verde... pero luego me paro y pienso. 380 fisioterapeutas que estaban allí por Paul Hodges... ¿o porque había que estar? En el fondo sabíamos que no iba a contar nada que no estuviese en sus artículos...   eso casi vale para una bandera amarilla. 380 fisioterapeutas... Y cuando se hacen las juntas de los Colegios de Fisioterapia en cualquier lugar de España... ¿por que no vamos también 380 fisioterapeutas...?  ¿Eso es menos importante para la fisioterapia? A lo mejor si empezásemos a ir 380 colegiados empezábamos a quejarnos menos de los Colegios y conseguíamos que fuesen aquello que todos creemos que tienen que ser cuando lo comentamos a distancia. Una de cal para los colegiados. Bandera ¿roja?, ¿negra?... cada cual que decida su color… para mí alegría y pena a partes iguales.

Buena lectura

Palpando...

Hola Elisa…. soy fisioterapeuta, eso creo que ya lo sabes… pero además de ser fisioterapeuta soy muchas más cosas… y alguna más que estoy a punto de ser, gracias a ti.

Dicen que los únicos que te pueden enseñar de verdad a ser padre (o madre, que no se me enfade nadie) son los hijos. Estoy convencido de que me vas a enseñar a hacerlo lo mejor que pueda, espero aprender pronto y bien. Por ahora me estás enseñando palpación. Y yo creí que esa asignatura la tenía ya aprobada. Para nada. Estuve dos meses intentando sentirte, notar como te movías… incluso me producía envidia que mamá dijese que ya te notaba… hasta que una noche te moviste para mi… allí estaba yo, con mi mano apoyada encima de la tripa, intentando notar no sabía muy bien qué… hasta que llegó… como una pequeña onda, como si fuese el eco de algo muy lejano… creo que nunca mis manos me habían hecho tan feliz. Estabas ahí. No me lo estaba imaginando. Te noté… quizás tu también me notaste…

De eso hace ya dos meses. Ahora las tardes contigo son un espectáculo. Te mueves y me vuelves loco. Y eso que todavía no has salido. Intento adivinar con que parte me tocas, quizás una mano, quizás es una pierna, o tu rodilla, o una cadera… es parte de un juego. Del juego de seguir aprendiendo. Y tengo ganas. Ganas de que me enseñes. Ganas de que llegues.

Mientras tanto, y antes de que me hagas pasar alguna noche despierto, te dedicas a dormirme. Me pasa a menudo. Apoyo la mano en la tripa de tu madre, mientras tú bailas algún baile con una música que no conozco (te digo ya que soy mal bailarín, y que el único ritmo que soy capaz de reconocer es el cardiaco) y esos golpecitos tuyos me van conciliando con el mundo, me van meciendo como si me acunases. Reconozco que en esto me ha tocado la parte buena, tu madre dice que esos mismos golpecitos la despiertan, pero seguro que lo haces también para aprender, y que algún día, dentro de algunos años, también a mi me despertarás con tus golpecitos…

Por ahora sigue ahí… flotando y bailando…

Causas. Efectos. Interacciones

- "Pero, Doctor,  ¿exactamente cuál es la causa de lo que me pasa?"

- "Sinceramente no lo sé. Pero voy a hacer todo lo posible para que deje de pasarle"

Probablemente muchos opinan que este diálogo no debería suceder nunca en una visita clínica. Y quizás parezca que sucede pocas veces. Pues pasa. Muchas veces. Lo escondemos de otras maneras. Respondemos a esa pregunta afirmando que conocemos la causa del dolor, de la molestia, del problema. Y que todo lo que haremos estará encaminado a eliminar esa causa y así podremos eliminar ese problema. Y a veces (ojo, solo a veces) ese problema mejora. En ese momento tan perfecto es cuando metemos la pata hasta el fondo (en versión clásica la cagaste Burtlancaster que dirían los Hombres G, o en una versión más moderna la lías parda). Porque creemos que hemos eliminado la causa de dolor. Y se lo hacemos creer al paciente.

Ahora que vamos de modernos y de científicos las llamamos grupos de expertos, pero toda la vida se habían llamado casos clínicos. Y sucedían más o menos así. Se juntaban siete fisioterapeutas hablando de un paciente y proponían 7 explicaciones diferentes ( "está claro que es la fascia" " pero no ves que tiene un punto gatillo activo?" "pues para mí que es una FRS izquierda" "no sabéis nada, es un compromiso en la interfaz del nervio" "me apuesto lo que queráis a que lo que tiene es una retracción de la cadena anterointerna" "no, hombre no. Eso es una limitación de los movimientos accesorios"...) todos muy convencidos de la suya. Ahora hacemos lo mismo pero añadimos un montón de papers que demuestran que la tengo más larga que mi hipótesis es más plausible que la tuya. Lo que no ha cambiado es que al final nunca se sabe quién tiene razón o no, porque no siempre disponemos de herramientas válidas para saberlo.

A los fisioterapeutas a veces nos pierden un poco las "ganas" que tenemos de tratar la causa. O quizás sean "las ganas" que tenemos de decirle al paciente que hemos tratado la causa. Sinceramente creo que al paciente lo que le importa es que le quitemos el síntoma, el problema (ese es el motivo por el que nos busca) y el resto a veces le importa y a veces no, depende de muchos otros factores. No conozco nadie que vaya al dentista esperando que le solucione las causas de las caries, o de una endodoncia. Los pacientes somos (y digo somos porque todos somos pacientes antes o después) simples. Cuando tenemos dolor queremos que nos quiten el dolor. ¿Exagero? Avisadme cuando tengáis un dolor de muelas o un dolor de cabeza, o cuando tengáis una fiebre de 39º… 

Hablaba de factores. O variables. Creo que a día de hoy algunos siguen sin darse cuenta que nuestra clínica (y da igual la experiencia que tengamos, las formaciones que hayamos hecho, o las técnicas que apliquemos)  no nos permite conocer las causas. El paciente llega con un problema B, y no tenemos ninguna prueba que la causa sea A. Ninguna. Algunos me responderán que con el tratamiento… claro, el tratamiento. Es decir, que como has tratado A y B ha desaparecido, entonces A es la causa de B… casi casi estoy a punto de creemelo… espera… espera un momento… ¿que B era un dolor muscular al trapecio?, vale,  ¿y qué A (lo que has tratado) era un punto gatillo? y entonces eso demuestra que la causa de su dolor era el punto gatillo…. espera…,  ¿y si en vez del el punto gatillo le abres el cuarto chakra? y deja de dolerle!!!! Entonces resulta que según ese razonamiento las terapias "alternativas" funcionan. Pues va a ser que no, que los tratamientos tampoco nos permiten afirmar las causas. Ojo, que la fisioterapia no trate las causas no es porque no pueda, sino porque no puede conocerlas… las terapias pseudocientíficas ni lo uno ni lo otro...

Y entonces, ¿qué hacemos? ¿Apagamos la luz y cerramos el chiringuito? Pues tampoco, que con lo que nos ha costado llegar hasta aquí no es plan. Hay un proverbio oriental que dice que para producir ruido hace falta que choquen dos cuerpos. Eso es un poco lo que pasa con el cuerpo. Una sola variable no necesariamente es la causa de un efecto. Por poner un ejemplo. El dolor de espalda. Las malas posturas no son la causa (vemos diariamente mucha gente en posturas incorrectas y sin dolor), como no lo es la escoliosis (ídem), ni las sobrecargas articulares (más de lo mismo) ni los puntos gatillo (presentes en multitud de individuos sin patología) ni ni ni ni…. ¿Y entonces… no hay causas? Las hay, claro que las hay, pero en nuestro estudio no las conocemos. Y presumir que tratamos aquello que no conocemos me parece exagerado y poco honesto. 

Lo que hay en el cuerpo humano (y en la psique) son interacciones entre múltiples e infinitos factores. Continuamente. A montones. Y por eso el mismo grado de degeneración del cartílago de la rodilla hace que una persona no pueda bajar escaleras y otra sea capaz de correr una media maratón.  Y a veces basta quitar uno de los factores para que los efectos desaparezcan. O introducir uno nuevo. Mucho más simple que buscar las causas. Mucho más sincero que afirmar que las tratamos. Un tratamiento de fisioterapia no es la causa de que desaparezca el dolor (efecto) sino otro factor más que modifica la interacción. Como decía al principio "No sé exactamente cual es la causa de lo que le pasa… pero voy a hacer todo lo que pueda para que esté mejor".

Buena lectura.

Razonamiento. Razonamiento científico. Razonamiento clínico.

"Nosotros somos seres racionales. De los que toman las raciones en los bares"

            Creo que no he oído una definición mejor sobre la racionalidad humana que esta frase de Julián Hernández, un gran filósofo español de los años ochenta, de la corriente de pensamiento conocida como Siniestro Total. ¿Por qué cito esta máxima? Porque quiero razonar sobre el razonamiento (valga la redundancia) ahora que parece que está de moda.

            ¿Qué es razonar? Recuerdo que en EGB mi profesora de lengua, la señorita Ángela, me decía siempre que si quería saber lo que significaba una palabra me fuese al diccionario.  Así, según el DRAE, razonar es "discurrir, ordenando ideas en la mente, para llegar a una conclusión" o "hablar dando razones para probar algo". Vamos, que en principio razonar es algo que a priori hacemos todos. Y entonces no se entiende muy bien todo este revuelo sobre el razonamiento. Yo soy clínico. Yo razono. Mi razonamiento es clínico. Así de simple podría parecer.  No es así.

            Pero la verdad es que las cosas no son siempre tan simples, y razonamientos hay de muchos tipos, incluso demasiados sin-razonamientos.  Como dice el título de la entrada voy a hablar del razonamiento científico y del razonamiento clínico.  Para empezar, el razonamiento científico tiene algunas características propias, que lo hacen muy diferente de cualquier otro tipo de proceso mental, (por ejemplo el que he seguido para sentarme a escribir esta entrada). La primera diferencia del razonamiento científico está en su objetivo. No pretende encontrar el camino más corto para llegar a un destino, ni justificar qué película ver esta tarde. El razonamiento científico pretende producir ciencia. Parece una afirmación innecesaria. Y a priori puede parecer poco práctica. Pero producir ciencia es indispensable y siempre práctico.

            Otra diferencia importante del razonamiento científico respecto a otros razonamientos es su proceso de creación. El razonamiento científico no siempre nace de un problema concreto. Puede nacer también de una idea, de una intuición, incluso desde una observación casual, por poner un ejemplo que seguro que a nadie se le ha ocurrido nunca: ver una manzana caer de un árbol... Intuiciones, ideas y observaciones las tenemos todos, varias veces al día (bueno, lo de ver caer manzanas de un árbol, no es que me esté pasando continuamente, pero otras cosas valdrían lo mismo) y no por ello afirmamos que nuestro pensamiento posterior es científico. Tener ideas, o tener intuiciones no es sinónimo de razonar científicamente. Para razonar científicamente hace falta tener los conocimientos y no solo las experiencias.

            La tercera diferencia de la que voy a hablar es el desarrollo del propio proceso. El pensamiento científico puede ir desde lo particular a lo general (razonamiento inductivo) o desde lo general a lo particular (razonamiento deductivo). La ciencia, a pesar de toda su fama, no intenta conocer, crear o demostrar verdades. El razonamiento científico intenta justamente lo contrario, demostrar que las ideas son falsas, equivocadas, erróneas. Y sin embargo normalmente se confunde el objetivo del pensamiento científico. Producir ciencia no es producir verdades. Es desmontarlas. ¿Por qué hace esto la ciencia? Porque demostrar que algo es equivocado es muy "fácil", basta encontrar una sola prueba en contra para desmontar una afirmación (si veo una manzana roja puedo "negar" que todas las manzanas sean verdes). Lo contrario, demostrar que algo es cierto, es imposible, ya que encontrar una prueba a favor de mi teoría no demuestra que esta sea cierta  (si seguimos hablando de manzanas, no puedo afirmar que todas las manzanas son verdes porque he visto una, diez o cien manzanas verdes). Y en este detalle es donde cojean las pseudociencias, las religiones y las creencias. 

            ¿Y el razonamiento clínico en fisioterapia? Aquí la cosa cambia. Y mucho. En consulta  hacemos clínica, que al final es otra manera de producir ciencia. Pero las herramientas son ligeramente distintas. El razonamiento clínico no ocurre a partir de una intuición, o de una manzana que se cae. Aquí la manzana tiene nombres, apellidos, síntomas, signos, objetivos, miedos, problemas asociados.... El razonamiento clínico tiene un objetivo práctico... conseguir que esa manzana que nos ha caído en la consulta salga por la puerta lo antes posible, lo mejor posible, en el mejor estado posible. El razonamiento clínico no es razonamiento científico. Si el científico intentaba llegar desde lo particular a lo general o viceversa, el clínico intenta llegar desde lo particular a lo particular. Una respuesta concreta para esa situación concreta. No puedo aplicar el "esto ha ido siempre bien", el "creo que esto podría funcionar" o el "esto lo sé hacer bien"  En el laboratorio podemos modificar las condiciones para conseguir que los datos respondan a una sola pregunta. En la consulta aceptamos la condiciones que nos vienen dadas (o no las aceptamos, y mandamos la manzana a casa, cerramos el chiringito y nos vamos a tomar unas raciones).

            Y entonces, ¿en qué consiste el razonamiento clínico? No consiste en analizar todos los datos para formular y valorar todas las posibles hipótesis (dado que el número sería infinito, y el tiempo a disposición limitado, corremos el riesgo de que la manzana se canse y se vaya, o de que se pudra en nuestra consulta) ni en elaborar una teoría. Consiste en una recogida sistemática de datos, en ayudarse del procesamiento heurístico para plantear una serie de hipótesis operativas (las más probables según los datos recogidos), en disponer de herramientas (científicas, test, pruebas) para descartar las hipótesis falsas y en actuar sobre la hipótesis operativa que haya superado la falsación, aceptando que esto no siempre nos llevará a tratar la causa que ha llevado la manzana hasta la clínica. La afirmación que Conan Doyle ponía en boca de Holmes "Una vez que has eliminado lo imposible, lo que queda, por muy improbable que parezca, tiene que ser la verdad" cambiaría drásticamente si Sherlock hubiese sido fisioterapeuta "una vez que has eliminado lo imposible, lo que queda, por muy improbable que parezca podría, o no, ser verdad". Mucho camino que recorrer todavía.

            Fiarse solo de las intuiciones. Dejarse llevar por lo que los músculos cuentan. Ceñirse solamente a nuestra experiencia previa. Todo eso no es razonamiento clínico. Me da igual quien lo haga. Me da igual que se haga en una clínica. Me da igual que los resultados sean buenos y la manzana mejore, esté feliz y nos haga buena publicidad. Si queremos ser clínicamente racionales tendremos que acostumbrarnos a este proceso. De lo contrario seguiremos siempre con las raciones como las de los bares, siempre iguales y para todos.

Buena lectura.

Carta para tu funeral

Hoy no toca hablar de fisioterapia. Hoy es un día de Otras Cosas. Hoy es un día igual que un día de hace tres años. Pero es distinto. Porque se fue. Porque el lobo del mesotelioma se lo llevó. Hoy es un día de recuerdo. Hoy es mi pequeño homenaje. Espero pensar que todos los días lo son.

Buenas tardes a todos y muchas gracias por compartir este momento con nosotros…

He pensado mucho como empezar este mensaje, y por más que lo pienso la única palabra que me viene a la mente es GRACIAS. Gracias por vuestro cariño, por vuestro apoyo, por vuestras llamadas llenas de palabras de aliento y por vuestros silencios llenos de oídos siempre atentos. Gracias por las visitas, por vuestra compañía, por vuestras manos y vuestros hombros. Gracias por las lagrimas y por las sonrisas que nos habéis regalado en estos días. Sin todas esos detalles este momento sería mucho más difícil. Gracias por no habernos dejado solos en este viaje. Gracias por haber recorrido parte del viaje con nuestro padre.

En estos días me han preguntado a menudo como estoy. Estoy triste, es cierto, porque hemos perdido la presencia física de un padre. Pero por encima de esa tristeza tengo que ser sincero y deciros que estoy FELIZ. Estoy feliz porque he conocido a una persona como mi padre, porque he podido compartir parte de mi vida con él y porque he tenido la ocasión de aprender infinidad de cosas a su lado. He aprendido a caminar con la cabeza alta mirando al mismo tiempo al suelo y a las nubes. He aprendido que una palabra dada tiene el valor de una promesa. He aprendido que hay un momento para luchar y un momento para estar callado. He aprendido que nunca lo voy a saber todo pero que puedo siempre preguntar. También estoy feliz porque he conocido mucha gente que ha querido a mi padre, y que lo sigue queriendo. He podido escuchar de vuestros labios lo trabajador que era, su constancia. Nos habéis dicho que cuando os hizo falta una mano mi padre estuvo siempre dispuesto a echar las dos. Que siempre supo escucharos y ayudaros. No sé si es justo decir que un hijo se siente orgulloso de un padre. Nosotros lo estamos. Y si no podemos sentirnos orgullosos nosotros, dejadme que os diga otra cosa: estoy seguro de que mis abuelos se sienten orgullosos de su hijo.

Os decía que también estoy triste porque hemos perdido su presencia. Es cierto que ya no podremos abrazarlo, ni nos estará esperando cuando lleguemos a casa. No podré sentir su voz grabada en el contestador cuando vuelva del trabajo ni vendrá a recogerme nunca más al aeropuerto. Pero estoy seguro de que mi padre seguirá estando presente como siempre o más que siempre. Donde quiera que miren mis ojos, o los de mis hermanas, o los de mi madre, allí estará mirando mi padre. Da igual lo lejos que podamos viajar, allí estará nuestro padre siempre a nuestro lado. Y nunca más le hará falta un teléfono para dejarnos un mensaje. Sentiremos su voz alta y clara cada vez que nos haga falta un consejo. Nuestro padre no se ha ido. Simplemente ahora tendrá libertad para poder hacer lo que siempre le hubiese gustado: estar con todos nosotros y saber todo lo que hacemos todos, siempre…

Muchas gracias Papa.